8 Modus Klaim Fiktif BPJS Kesehatan yang Rugikan Negara Rp35 Miliar
KPK mengungkap ada delapan modus yang digunakan para oknum untuk melakukan praktik fraud atas pembayaran klaim BPJS Kesehatan.
(Bisnis.Com) 25/07/24 06:00 12012367
Bisnis.com, JAKARTA —Komisi Pemberantasan Korupsi(KPK) mengungkap ada delapan modus yang digunakan para oknum untuk melakukan praktik fraud atas pembayaran klaim BPJS Kesehatan dalam program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN).
Dugaan fraud terkait dengan tagihan klaim JKN yang diungkapKPKbersama tim gabungan ini terindikasi merugikan keuangan negara sekitar Rp35 miliar. Tim gabungan yang dimaksud terdiri dari KPK, Kementerian Kesehatan (Kemenkes), BPJS Kesehatan serta Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan (BPKP).
Deputi Bidang Pencegahan dan MonitoringKPKPahala Nainggolan menjelaskan, dari delapan modus, ada dua modus terbesar yang paling banyak digunakan para oknum untuk melakukan praktik fraud atas pembayaran klaim JKN. Dua modus itu yakniphantom billingdanphantom/manipulation diagnosis.
Phantom billingmerujuk pada praktik melakukan klaim atas layanan yang tidak pernah diberikan, sedangkanmanipulation diagnosisdilakukan dengan memberikan diagnosis yang berbeda dengan hasil pemeriksaan untuk mendapatkan klaim yang lebih tinggi.
Artinya, kedua modus tersebut dilakukan oknum pelaku fraud dengan menggelembungkan klaim JKN.
"Bedanyaphantom billingorangnya enggak ada, terapinyaenggakada, [tetapi] klaimnya ada. Kalaumedical diagnose. orangnya ada terapinya ada, klaimnya kegedean. Secara sengaja terapi dua kali diklaim 10 kali," jelas Pahala di Gedung Merah Putih KPK, Jakarta, Rabu (24/7/2024).
Sementara itu, enam modus lainnya yaituself-referrals, upcoding, repeat billing, fragmentation,suap/gratifikasi dan iur biaya.
Pahala menjelaskan, bahwa tim gabungan menemukan sejumlah pihak yang mengajukan klaim fiktif atas JKN dan menggembosi pengeluaranBPJS. Dari hasil audit yang dilakukan terhadap sampel klaim BPJS pada sebanyak enam rumah sakit di tiga provinsi, ada tiga rumah sakit di Jawa Tengah dan Sumatra Utara yang terindikasi melakukan fraud atas klaim JKN.
Oknum di ketiga rumah sakit itu diduga menggunakan modusphantom billing, atau merekayasa seluruh dokumen pendukung klaim JKN. Meski demikian, KPK menduga ada berbagai modus lain yang digunakan oleh para oknum untuk melakukan fraud serupa di tempat lain.
"Hasil dari audit atas klaim yang dilakukan BPJS ini yang kita angkat ke tim ini, ada tiga rumah sakit gitu, yangphantom billingsaja. Tiga ini melakukanphantom billingartinya mereka merekayasa semua dokumen," jelasnya.
#modus-klaim-fiktif-bpjs-kesehatan #klaim-fiktif-bpjs #klaim-fiktif-bpjs-rugikan-negara #kerugian-negara #8-modus-klaim-fiktif-bpjs #n-a