Bisnis.com, JAKARTA -- Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan (BPKP) akan mendukung Tim Pencegahan dan Penanganan Kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional (PK-JKN) untuk mengusut dugaan klaim fiktif BPJS Kesehatan senilai Rp35 miliar.

Deputi Kepala BPKP Bidang Investigasi Agustina Arumsari menyebut pihaknya memberikan dukungan penuh pada Tim PK-JKN dalam hal pencegahan dan penanganan fraud dana JKN yang menjadi temuan, sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

"Kami dalam tim sudah melakukan penelaahan juga atas tiga kejadian di tiga rumah sakit, kami sependapat bahwa ada phantom billing [klaim fiktif]. Sehingga kami mendukung upaya menjaga dana jaminan masyarakat ini,” ujar Agustina di Gedung Merah Putih Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK), Jakarta, sebagaimana dikutip dari keterangan resmi.

Sementara itu, Deputi Bidang Pencegahan dan Monitoring KPK Pahala Nainggolan mengatakan bahwa audit itu akan dilakukan secara masif dengan bantuan tim PK-JKN lainnya, seperti KPK, Kementerian Kesehatan (Kemenkes) dan BPJS Kesehatan. Dia mengungkap audit itu akan mengarah kepada klaim-klaim JKN dalam jumlah besar yang diduga fiktif.

"Jadi auditnya akan lebih masif, enggak sampel-sampel kaya gini lagi. Artinya mungkin diambil klaim yang besar-besar, tetapi yang pasti dukungan dari BPKP lebih kuat," tuturnya.

Tiga Rumah Sakit

Sejauh ini, tim PK-JKN sudah menemukan sampel sebanyak tiga rumah sakit di Jawa Tengah dan Sumatra Utara yang terindikasi kuat melakukan fraud berupa phantom billing selama 2022-2023. Seluruhnya merupakan rumah sakit swasta. Oknum dokter hingga pihak pejabat setingkat direksi diduga terlibat.

Secara terperinci, satu rumah sakit di Jawa Tengah terindikasi melakukan fraud senilai Rp29,4 miliar dari 22.550 kasus. Satu rumah sakit di Sumatra Utara dengan dugaan fraud Rp4,2 miliar dari 1.620 kasus, serta satu rumah sakit lainnya Rp1,5 miliar dari 841 kasus. Totalnya mencapai sekitar Rp35 miliar.

Untuk tiga rumah sakit itu, tim PK-JKN sudah memaparkan temuan itu ke pimpinan KPK dan disepakati untuk ditindaklanjuti secara pidana. Hal itu karena ditemukan indikasi kuat dugaan korupsi berupa kerugian keuangan negaranya.

"Selama ini kan kalau ketahuan baru [ditindak]. Kalau enggak ketahuan, tenang-tenang saja. Makanya kalau dibilang, ada kerugian negara? Ada. Tapi keuntungan buat dia [terduga oknum], kan?," lanjut Pahala.

Sejalan dengan proses penindakan temuan fraud itu, tim PK-JKN meminta agar fasilitas kesehatan lain yang diduga ikut terlibat fraud JKN agar mengembalikan uang negara itu.

Pahala menyebut para oknum tersebut bisa mencicil atau mengoreksi klaimnya, asalkan berniat baik untuk mengembalikan uang ke negara. Mereka diberikan waktu enam bulan, sebelum nantinya tim PK-JKN bakal melakukan audit besar-besaran di seluruh provinsi.

Masalahnya, kata Pahala, tiga rumah sakit yang kuat terindikasi fraud di Jawa Tengah dan Sumatra Utara itu enggan mengembalikan klaim fiktif tersebut. Oleh karena itu, tim PK-JKN memutuskan untuk menindaklanjutinya secara pidana.

"Sekarang kenapa kita ributin ini? Mereka enggak mau bayar. Coba itu udah fiktif, enggak mau bayar. Makanya di pimpinan [KPK], kita bilang indikasi [korupsinya] sudah [ditemukan]," terangnya.

Perlu Ditangani Serius

Dewan Pengawas (Dewas) BPJS Kesehatan meminta temuan dugaan fraud berupa klaim fiktif bisa ditangani secara tuntas.

Audit yang dilakukan Tim PK-JKN terhadap enam rumah sakit di tiga provinsi mengungkap adanya indikasi fraud di tiga rumah sakit di Jawa Tengah dan Sumatra Utara.

Oknum di ketiga rumah sakit tersebut diduga menggunakan modus phantom billing, yakni merekayasa seluruh dokumen pendukung klaim JKN.

Rinciannya, satu rumah sakit di Jawa Tengah terindikasi memiliki klaim fiktif senilai Rp20-30 miliar, satu rumah sakit di Sumatera Utara terindikasi fraud senilai Rp1-3 miliar, dan satu rumah sakit lainnya di Sumatera Utara terindikasi fraud senilai Rp4-10 miliar.

Ketua Dewas BPJS Kesehatan Abdul Kadir menyatakan kekhawatirannya bahwa masalah fraud tersebut dapat berdampak serius terhadap ketahanan Dana Jaminan Sosial (DJS) BPJS Kesehatan.

“Kejadian fraud ini tentunya akan berdampak pada kinerja BPJS Kesehatan karena akan menggerus keuangan DJS yang pada akhirnya akan membuat keuangan BPJS defisit dan gagal bayar,” kata Kadir kepada Bisnis pada Kamis (25/7/2024).

Kadir meminta tim pencegahan kecurangan untuk memberikan sanksi tegas kepada rumah sakit yang terindikasi melakukan fraud. Selain itu, ia menyampaikan beberapa rekomendasi untuk mencegah kejadian serupa di masa mendatang, antara lain meningkatkan kompetensi sumber daya manusia (SDM) dan digitalisasi verifikasi klaim untuk mendeteksi potensi fraud.

“Direksi juga dapat meningkatkan kegiatan audit medik untuk mendeteksi adanya fraud di fasilitas kesehatan,” tambah Kadir.

Dalam perjanjian kerja sama dengan fasilitas kesehatan, Kadir menyarankan penambahan klausul yang memungkinkan tuntutan perdata dan pidana bagi direksi fasilitas kesehatan yang memberikan keterangan atau data yang tidak benar dan terlibat dalam tindakan fraud.

Direktur Utama BPJS Kesehatan Ali Ghufron Mukti sebelumnya menyatakan bahwa BPJS Kesehatan tidak segan memutus kerja sama dengan rumah sakit yang terindikasi melakukan fraud terkait klaim fiktif program JKN.

“Sudah beberapa rumah sakit diputus kerja sama dengan BPJS Kesehatan, angka persisnya saya lupa, tetapi yang jelas lebih dari lima rumah sakit,” kata Ghufron saat dihubungi Bisnis awal pekan ini (24/7/2024).

Bisnis.com, JAKARTA - Tim Pencegahan dan Penanganan Kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional (PK-JKN) bakal mengusut lebih jauh ihwal dugaan klaim fiktif BPJS Kesehatan, usai tiga rumah sakit ditemukan terindikasi fraud senilai sekitar Rp35 miliar.

Pengusutan lebih jauh itu akan dilakukan oleh tim PK-JKN di seluruh provinsi, dibantu oleh Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan (BPKP) yang tergabung di dalam tim tersebut.

Pada diskusi Pencegahan dan Penanganan Kecurangan di Program JKN, Rabu (24/7/2024), Deputi Kepala BPKP Bidang Investigasi Agustina Arumsari menyebut pihaknya memberikan dukungan penuh pada Tim PK-JKN dalam hal pencegahan dan penanganan fraud dana JKN yang menjadi temuan, sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

"Kami dalam tim sudah melakukan penelaahan juga atas tiga kejadian di tiga rumah sakit, kami sependapat bahwa ada phantom billing [klaim fiktif]. Sehingga kami mendukung upaya menjaga dana jaminan masyarakat ini,” ujar Agustina di Gedung Merah Putih Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK), Jakarta, sebagaimana dikutip dari keterangan resmi.

Pada kesempatan yang sama, Deputi Bidang Pencegahan dan Monitoring KPK Pahala Nainggolan mengatakan bahwa audit itu akan dilakukan secara masif dengan bantuan tim PK-JKN lainnya, seperti KPK, Kementerian Kesehatan (Kemenkes) dan BPJS Kesehatan.Dia mengungkap audit itu akan mengarah kepada klaim-klaim JKN dalam jumlah besar yang diduga fiktif.

"Jadi auditnya akan lebih masif, enggak sampel-sampel kaya gini lagi. Artinya mungkin diambil klaim yang besar-besar, tetapi yang pasti dukungan dari BPKP lebih kuat," tuturnya.

Sejauh ini, tim PK-JKN sudah menemukan sampel sebanyak tiga rumah sakit di Jawa Tengah dan Sumatra Utara yang terindikasi kuat melakukan fraud berupa phantom billing selama 2022-2023. Seluruhnya merupakan rumah sakit swasta. Oknum dokter hingga pihak pejabat setingkat direksi diduga terlibat.

Secara terperinci, satu rumah sakit di Jawa Tengah terindikasi melakukan fraud senilai Rp29,4 miliar dari 22.550 kasus. Satu rumah sakit di Sumatra Utara dengan dugaan fraud Rp4,2 miliar dari 1.620 kasus, serta satu rumah sakit lainnya Rp1,5 miliar dari 841 kasus. Totalnya mencapai sekitar Rp35 miliar.

Untuk tiga rumah sakit itu, tim PK-JKN sudah memaparkan temuan itu ke pimpinan KPK dan disepakati untuk ditindaklanjuti secara pidana. Hal itu karena ditemukan indikasi kuat dugaan korupsi berupa kerugian keuangan negaranya.

"Selama ini kan kalau ketahuan baru [ditindak]. Kalau enggak ketahuan, tenang-tenang saja. Makanya kalau dibilang, ada kerugian negara? Ada. Tapi keuntungan buat dia [terduga oknum], kan?," lanjut Pahala.

Sejalan dengan proses penindakan temuan fraud itu, tim PK-JKN meminta agar fasilitas kesehatan lain yang diduga ikut terlibat fraud JKN agar mengembalikan uang negara itu.

Pahala menyebut para oknum tersebut bisa mencicil atau mengoreksi klaimnya, asalkan berniat baik untuk mengembalikan uang ke negara. Mereka diberikan waktu enam bulan, sebelum nantinya tim PK-JKN bakal melakukan audit besar-besaran di seluruh provinsi.

Masalahnya, kata Pahala, tiga rumah sakit yang kuat terindikasi fraud di Jawa Tengah dan Sumatra Utara itu enggan mengembalikan klaim fiktif tersebut.Oleh karena itu, tim PK-JKN memutuskan untuk menindaklanjutinya secara pidana.

"Sekarang kenapa kita ributin ini? Mereka enggak mau bayar. Coba itu udah fiktif, enggak mau bayar. Makanya di pimpinan [KPK], kita bilang indikasi [korupsinya] sudah [ditemukan]," terangnya.

Bisnis.com, JAKARTA —Komisi Pemberantasan Korupsi(KPK) memberi peringatan kepada fasilitas kesehatan yang melakukan praktikfraudatas pembayaran klaimBPJS Kesehatandalam programJaminan Kesehatan Nasional(JKN).

Hal itu ditegaskan setelah tim gabungan yang terdiri dariKPK, Kementerian Kesehatan (Kemenkes),BPJS Kesehatanserta Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan (BPKP), berhasil mengungkap dugaanfraudterkait dengan tagihan klaimJKNyang terindikasi merugikan keuangan negara sekitar Rp35 miliar.

Dugaan praktikfraudatas pembayaranJKNitu didapatkan dari hasil audit yang dilakukan tim gabungan terhadap sampel klaim BPJS enam rumah sakit di tiga provinsi.

Oleh karena itu,KPKmemberikan waktu enam bulan kepada fasilitas kesehatan lainnya yang melakukan praktikfraudatas pembayaran klaimBPJS Kesehatan, tetapi belum diusut, untuk mengembalikan kerugian negara.

Deputi Bidang Pencegahan dan Monitoring KPK Pahala Nainggolan mengatakan, KPK, Kemenkes hingga BPJS Kesehatan tidak akan tinggal diam untuk fasilitas kesehatan lainnya yang diduga terlibat fraud, namun belum akan diusut secara pidana.

Pihaknya memberikan tenggat waktu tersebut kepada fasilitas kesehatan untuk melakukan koreksi dan pengembalian kerugian keuangan negara ke BPJS Kesehatan.

“Mereka diberikan waktu hingga enam bulan untuk melakukan koreksi dan pengembalian kerugian keuangan negara ke BPJS Kesehatan,” jelasnya di Gedung Merah Putih KPK, Jakarta, Rabu (24/7/2024).

Apabila tidak dilakukan, kata Pahala, maka dugaanfrauditu bisa ditindaklanjuti secara pidana sebagaimana dilakukan terhadap tiga rumah sakit di Jawa Tengah dan Sumatra Utara.

Pahala menceritakan, dari hasil penelusuran tim gabungan, terdapat tiga rumah sakit yang memiliki indikasi kuat melakukanfraudberupaphantom billing. Temuan tiga rumah sakit terindikasi fraud itu didapatkan dari hasil audit yang dilakukan terhadap sampel klaim BPJS enam rumah sakit di tiga provinsi.

Tiga rumah sakit terindikasifrauditu meliputi dua rumah sakit di Sumatra Utara dan satu di Jawa Tengah. Oknum di ketiga rumah sakit itu diduga menggunakan modus phantom billing, atau merekayasa seluruh dokumen pendukung klaimJKN.

Meski demikian, KPK menduga ada berbagai modus lain yang digunakan oleh para oknum untuk melakukanfraudserupa di tempat lain.

"Hasil dari audit atas klaim yang dilakukanBPJSini yang kita angkat ke tim ini, ada tiga rumah sakit gitu, yangphantom billingsaja. Tiga ini melakukanphantom billingartinya mereka merekayasa semua dokumen," jelas Pahala.

Secara terperinci, satu rumah sakit di Jawa Tengah terindikasi memiliki klaim fiktif atas pembayaranJKNterbesar yakni di kisaran Rp20 miliar sampai dengan Rp30 miliar.

Kemudian, satu rumah sakit di Sumatra Utara terindikasifraudRp1 miliar hingga Rp3 miliar, serta satu rumah sakit lainnya Rp4 miliar sampai dengan Rp10 miliar. Kini, hasil temuan tim gabungan itu diakui Pahala telah dipaparkan ke pimpinanKPK.

Dugaan fraud di tiga rumah sakit itu lalu disepakati naik ke penindakan alias bakal diselidiki dugaan korupsinya. Dia menyebut sudah ada indikasi dugaan korupsi pada praktikfrauddi tiga rumah sakit tersebut.

Bisnis.com, JAKARTA —Komisi Pemberantasan Korupsi(KPK) mengungkap ada delapan modus yang digunakan para oknum untuk melakukan praktik fraud atas pembayaran klaim BPJS Kesehatan dalam program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN).

Dugaan fraud terkait dengan tagihan klaim JKN yang diungkapKPKbersama tim gabungan ini terindikasi merugikan keuangan negara sekitar Rp35 miliar. Tim gabungan yang dimaksud terdiri dari KPK, Kementerian Kesehatan (Kemenkes), BPJS Kesehatan serta Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan (BPKP).

Deputi Bidang Pencegahan dan MonitoringKPKPahala Nainggolan menjelaskan, dari delapan modus, ada dua modus terbesar yang paling banyak digunakan para oknum untuk melakukan praktik fraud atas pembayaran klaim JKN. Dua modus itu yakniphantom billingdanphantom/manipulation diagnosis.

Phantom billingmerujuk pada praktik melakukan klaim atas layanan yang tidak pernah diberikan, sedangkanmanipulation diagnosisdilakukan dengan memberikan diagnosis yang berbeda dengan hasil pemeriksaan untuk mendapatkan klaim yang lebih tinggi.

Artinya, kedua modus tersebut dilakukan oknum pelaku fraud dengan menggelembungkan klaim JKN.

"Bedanyaphantom billingorangnya enggak ada, terapinyaenggakada, [tetapi] klaimnya ada. Kalaumedical diagnose. orangnya ada terapinya ada, klaimnya kegedean. Secara sengaja terapi dua kali diklaim 10 kali," jelas Pahala di Gedung Merah Putih KPK, Jakarta, Rabu (24/7/2024).

Sementara itu, enam modus lainnya yaituself-referrals, upcoding, repeat billing, fragmentation,suap/gratifikasi dan iur biaya.

Pahala menjelaskan, bahwa tim gabungan menemukan sejumlah pihak yang mengajukan klaim fiktif atas JKN dan menggembosi pengeluaranBPJS. Dari hasil audit yang dilakukan terhadap sampel klaim BPJS pada sebanyak enam rumah sakit di tiga provinsi, ada tiga rumah sakit di Jawa Tengah dan Sumatra Utara yang terindikasi melakukan fraud atas klaim JKN.

Oknum di ketiga rumah sakit itu diduga menggunakan modusphantom billing, atau merekayasa seluruh dokumen pendukung klaim JKN. Meski demikian, KPK menduga ada berbagai modus lain yang digunakan oleh para oknum untuk melakukan fraud serupa di tempat lain.

"Hasil dari audit atas klaim yang dilakukan BPJS ini yang kita angkat ke tim ini, ada tiga rumah sakit gitu, yangphantom billingsaja. Tiga ini melakukanphantom billingartinya mereka merekayasa semua dokumen," jelasnya.