Bisnis.com, JAKARTA —Komisi Pemberantasan Korupsi(KPK) memberi peringatan kepada fasilitas kesehatan yang melakukan praktikfraudatas pembayaran klaimBPJS Kesehatandalam programJaminan Kesehatan Nasional(JKN).

Hal itu ditegaskan setelah tim gabungan yang terdiri dariKPK, Kementerian Kesehatan (Kemenkes),BPJS Kesehatanserta Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan (BPKP), berhasil mengungkap dugaanfraudterkait dengan tagihan klaimJKNyang terindikasi merugikan keuangan negara sekitar Rp35 miliar.

Dugaan praktikfraudatas pembayaranJKNitu didapatkan dari hasil audit yang dilakukan tim gabungan terhadap sampel klaim BPJS enam rumah sakit di tiga provinsi.

Oleh karena itu,KPKmemberikan waktu enam bulan kepada fasilitas kesehatan lainnya yang melakukan praktikfraudatas pembayaran klaimBPJS Kesehatan, tetapi belum diusut, untuk mengembalikan kerugian negara.

Deputi Bidang Pencegahan dan Monitoring KPK Pahala Nainggolan mengatakan, KPK, Kemenkes hingga BPJS Kesehatan tidak akan tinggal diam untuk fasilitas kesehatan lainnya yang diduga terlibat fraud, namun belum akan diusut secara pidana.

Pihaknya memberikan tenggat waktu tersebut kepada fasilitas kesehatan untuk melakukan koreksi dan pengembalian kerugian keuangan negara ke BPJS Kesehatan.

“Mereka diberikan waktu hingga enam bulan untuk melakukan koreksi dan pengembalian kerugian keuangan negara ke BPJS Kesehatan,” jelasnya di Gedung Merah Putih KPK, Jakarta, Rabu (24/7/2024).

Apabila tidak dilakukan, kata Pahala, maka dugaanfrauditu bisa ditindaklanjuti secara pidana sebagaimana dilakukan terhadap tiga rumah sakit di Jawa Tengah dan Sumatra Utara.

Pahala menceritakan, dari hasil penelusuran tim gabungan, terdapat tiga rumah sakit yang memiliki indikasi kuat melakukanfraudberupaphantom billing. Temuan tiga rumah sakit terindikasi fraud itu didapatkan dari hasil audit yang dilakukan terhadap sampel klaim BPJS enam rumah sakit di tiga provinsi.

Tiga rumah sakit terindikasifrauditu meliputi dua rumah sakit di Sumatra Utara dan satu di Jawa Tengah. Oknum di ketiga rumah sakit itu diduga menggunakan modus phantom billing, atau merekayasa seluruh dokumen pendukung klaimJKN.

Meski demikian, KPK menduga ada berbagai modus lain yang digunakan oleh para oknum untuk melakukanfraudserupa di tempat lain.

"Hasil dari audit atas klaim yang dilakukanBPJSini yang kita angkat ke tim ini, ada tiga rumah sakit gitu, yangphantom billingsaja. Tiga ini melakukanphantom billingartinya mereka merekayasa semua dokumen," jelas Pahala.

Secara terperinci, satu rumah sakit di Jawa Tengah terindikasi memiliki klaim fiktif atas pembayaranJKNterbesar yakni di kisaran Rp20 miliar sampai dengan Rp30 miliar.

Kemudian, satu rumah sakit di Sumatra Utara terindikasifraudRp1 miliar hingga Rp3 miliar, serta satu rumah sakit lainnya Rp4 miliar sampai dengan Rp10 miliar. Kini, hasil temuan tim gabungan itu diakui Pahala telah dipaparkan ke pimpinanKPK.

Dugaan fraud di tiga rumah sakit itu lalu disepakati naik ke penindakan alias bakal diselidiki dugaan korupsinya. Dia menyebut sudah ada indikasi dugaan korupsi pada praktikfrauddi tiga rumah sakit tersebut.

Bisnis.com, JAKARTA —Komisi Pemberantasan Korupsi(KPK) mengungkap ada delapan modus yang digunakan para oknum untuk melakukan praktik fraud atas pembayaran klaim BPJS Kesehatan dalam program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN).

Dugaan fraud terkait dengan tagihan klaim JKN yang diungkapKPKbersama tim gabungan ini terindikasi merugikan keuangan negara sekitar Rp35 miliar. Tim gabungan yang dimaksud terdiri dari KPK, Kementerian Kesehatan (Kemenkes), BPJS Kesehatan serta Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan (BPKP).

Deputi Bidang Pencegahan dan MonitoringKPKPahala Nainggolan menjelaskan, dari delapan modus, ada dua modus terbesar yang paling banyak digunakan para oknum untuk melakukan praktik fraud atas pembayaran klaim JKN. Dua modus itu yakniphantom billingdanphantom/manipulation diagnosis.

Phantom billingmerujuk pada praktik melakukan klaim atas layanan yang tidak pernah diberikan, sedangkanmanipulation diagnosisdilakukan dengan memberikan diagnosis yang berbeda dengan hasil pemeriksaan untuk mendapatkan klaim yang lebih tinggi.

Artinya, kedua modus tersebut dilakukan oknum pelaku fraud dengan menggelembungkan klaim JKN.

"Bedanyaphantom billingorangnya enggak ada, terapinyaenggakada, [tetapi] klaimnya ada. Kalaumedical diagnose. orangnya ada terapinya ada, klaimnya kegedean. Secara sengaja terapi dua kali diklaim 10 kali," jelas Pahala di Gedung Merah Putih KPK, Jakarta, Rabu (24/7/2024).

Sementara itu, enam modus lainnya yaituself-referrals, upcoding, repeat billing, fragmentation,suap/gratifikasi dan iur biaya.

Pahala menjelaskan, bahwa tim gabungan menemukan sejumlah pihak yang mengajukan klaim fiktif atas JKN dan menggembosi pengeluaranBPJS. Dari hasil audit yang dilakukan terhadap sampel klaim BPJS pada sebanyak enam rumah sakit di tiga provinsi, ada tiga rumah sakit di Jawa Tengah dan Sumatra Utara yang terindikasi melakukan fraud atas klaim JKN.

Oknum di ketiga rumah sakit itu diduga menggunakan modusphantom billing, atau merekayasa seluruh dokumen pendukung klaim JKN. Meski demikian, KPK menduga ada berbagai modus lain yang digunakan oleh para oknum untuk melakukan fraud serupa di tempat lain.

"Hasil dari audit atas klaim yang dilakukan BPJS ini yang kita angkat ke tim ini, ada tiga rumah sakit gitu, yangphantom billingsaja. Tiga ini melakukanphantom billingartinya mereka merekayasa semua dokumen," jelasnya.