Reporter: Arif Ferdianto | Editor: Noverius Laoli

KONTAN.CO.ID – JAKARTA. BPJS Kesehatan tengah mengalami klaim fiktif (fraud) yang diduga dilakukan oleh tiga rumah sakit di Tanah Air. Hal ini digadang-gadang menyebabkan kerugian negara hingga miliaran rupiah.

Direktur Utama BPJS Kesehatan, Ali Ghufron Mukti menjelaskan bahwa temuan tersebut merupakan hasil dari kerja bersama Tim Pencegahan dan Penanganan Kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional (PK-JKN) yang secara optimal menemukan indikasi kecurangan di tiga rumah sakit tersebut.

“Untuk berapa total biaya kecurangan dan siapa pelakunya, tentu belum dapat kami jelaskan spesifik di sini, karena menyangkut kerahasiaan identitas dan juga proses penanganan yang masih berlangsung oleh tim,” ujarnya kepada Kontan.co.id, Jumat (26/7).

Ghufron mengungkapkan, pihaknya bersama Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK), Kementerian Kesehatan (Kemenkes) dan Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan (BPKP) terus bergerak melakukan penanganan kecurangan untuk ditindaklanjuti sesuai kewenangan masing-masing instansi.

Ghufron menjelaskan, jenis fraud dalam Program JKN itu tidak hanya mencakup klaim fiktif dan manipulasi klaim saja.

Berdasarakan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 16 tahun 2019 tentang Pencegahan dan Penanganan Kecurangan serta Pengenaan Sanksi Administrasi Terhadap Kecurangan (fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan meliputi:

Memanipulasi diagnosis dan/atau tindakan, penjiplakan klaim dari pasien lain (cloning), klaim palsu (phantom billing) penggelembungan tagihan obat dan/atau alat kesehatan (Inflated bills), pemecahan episode pelayanan yang tidak sesuai dengan indikasi medis, rujukan semu.

Berikutnya, tagihan atau klaim berulang, memperpanjang lama perawatan, memanipulasi kelas perawatan, menagihkan tindakan yang tidak dilakukan, melakukan tindakan pengobatan yang tidak sesuai dengan indikasi medis, admisi yang berulang.

Kemudian, menarik biaya dari peserta tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, memberi dan/atau menerima suap dan/atau imbalan terkait dengan Jaminan Kesehatan, memalsukan Surat Izin Praktik Tenaga Kesehatan dan Surat Izin Operasional Fasilitas Kesehatan.

“Yang jelas penyelesaian kasus fraud ketiga rumah sakit ini masih terus berproses. Untuk berapa lama proses penyelesaiannya, tentu harapan kami kasus ini bisa dituntaskan secepatnya dengan melibatkan para pemangku kepentingan terkait,” ungkap dia.

Reporter: Dadan M. Ramdan | Editor: Noverius Laoli

KONTAN.CO.ID - JAKARTA. Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) menduga kasus fraud klaim BPJS Kesehatan terjadi di seluruh Indonesia dengan kerugian yang bisa mencapai triliunan.

Apalagi, modus phantom billing bukan kali ini saja terjadi. KPK menilai kecurangan tersebut sudah memenuhi syarat untuk diusut secara pidana.

Koordinator Advokasi BPJS Watch Timboel Siregar mendesak kasus phantom billing BPJS Kesehatan diusut tuntas sampai otak pelakunya diketahui, sehingga bisa ditindak tegas dan memberikan efek jera kepada pelakunya.

"Harus ada investigasi sampai diketahi otak di balik modus phantom billing karena tak hanya melibatkan dokter tapi ada pihak intrenal rumah sakit," katanya kepada KONTAN, Kamis (25/7/2024).

Menurut Timboel, fraud klaim BPJS Kesehatan memang terus terjadi karena disebabkan banyak faktor, di samping akibat lemahnya pengawasan. Sejatinya, dokter memiliki subyektivitas dalam menentukan indikasi medis pasien, sehingga berpotensi terjadinya fraud.

"Misalnya demam rendah disebut demam tinggi (jenis fraud upcoding). Juga fraud readmisi, yakni pasien disuruh pulang dalam kondisi belum layak pulang, lalu disuruh dirawat lagi,” paparnya.

Di sisi lain, pihak rumah sakit dan dokter menilai biaya paket INA CBGs di Permenkes Nomor 3 Tahun 2023 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan yang masih relatif rendah.

Alhasil, menutupinya dengan melakukan tindakan kecurangan seperti phantom billing. Celah ini dimanfaatkan oleh oknum dengan memanfaatkan verifikator yang tidak berkualitas dalam memverifikasi klaim sehingga klaim tetap dibayarkan BPJS Kesehatan.

Asisten Deputi Bidang Komunikasi Publik dan Hubungan Masyarakat BPJS Kesehatan Rizky Anugrah mengatakan, tugas melakukan langkah-langkah pencegahan, deteksi, dan penanganan kecurangan dalam klaim tagihan adalah tanggung jawab bersama.

"Pencegahan kecurangan membutuhkan kesadaran dan keterlibatan semua pihak, serta dukungan regulasi dari pemerintah. Karena itu, fasilitas kesehatan selaku penyedia layanan kesehatan juga diharapkan bisa membentuk tim anti kecurangan di internalnya," katanya kepada KONTAN, Kamis (25/7/2024).

Untuk diketahui, KPK menemukan dugaan kecurangan (Fraud) terkait klaim BPJS Kesehatan yang terjadi di tiga rumah sakit. KPK menilai kecurangan tersebut sudah memenuhi syarat untuk diusut secara pidana.

Tim gabungan yang dibentuk KPK, bersama dengan Kemenkes, BPKP, dan BPJS Kesehatan, merinci dari tiga rumah sakit tersebut dari rumah sakit A di provinsi Sumatra Utara diduga klaim fiktif Rp1 miliar sampai Rp 3 miliar, lalu rumah sakit B di provinsi Sumatra Utara Rp 4 miliar sampai Rp 10 miliar, dan rumah sakit C di provinsi Jawa Tengah sekitar Rp 20 miliar sampai Rp 30 miliar.

Menurut Rizky, atas temuan kasus tersebut, pihaknya melakukan verifikasi sesuai dengan tugas dan kewenangan verifikator BPJS Kesehatan dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 26 Tahun 2021.

Dalam beleid ini disebutkan, bahwa tugas dan tanggung jawab Verifikator BPJS Kesehatan yaitu melakukan verifikasi terhadap kelengkapan berkas klaim yang diajukan dan kesesuaian diagnosis serta tindakan yang ditulis oleh dokter di resume medis.