Bisnis.com, JAKARTA - Tim Pencegahan dan Penanganan Kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional (PK-JKN) bakal menggandeng Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan (BPKP) untuk mengusut lebih jauh dugaan klaim fiktif BPJS Kesehatan.

Pada diskusi Pencegahan dan Penanganan Kecurangan di Program JKN, Rabu (24/7/2024), Deputi Kepala BPKP Bidang Investigasi Agustina Arumsari menyebut pihaknya memberikan dukungan penuh pada Tim PK-JKN dalam hal pencegahan dan penanganan fraud dana JKN yang menjadi temuan, sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

"Kami dalam tim sudah melakukan penelaahan juga atas tiga kejadian di tiga rumah sakit, kami sependapat bahwa ada phantom billing [klaim fiktif]. Sehingga kami mendukung upaya menjaga dana jaminan masyarakat ini,” ujar Agustina di Gedung Merah Putih Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK), Jakarta, sebagaimana dikutip dari keterangan resmi.

Pada kesempatan yang sama, Deputi Bidang Pencegahan dan Monitoring KPK Pahala Nainggolan mengatakan bahwa audit itu akan dilakukan secara masif dengan bantuan tim PK-JKN lainnya, seperti KPK, Kementerian Kesehatan (Kemenkes) dan BPJS Kesehatan.

Dia mengungkap audit itu akan mengarah kepada klaim-klaim JKN dalam jumlah besar yang diduga fiktif.

"Jadi auditnya akan lebih masif, enggak sampel-sampel kaya gini lagi. Artinya mungkin diambil klaim yang besar-besar, tetapi yang pasti dukungan dari BPKP lebih kuat," tuturnya.

Sejauh ini, tim PK-JKN sudah menemukan sampel sebanyak tiga rumah sakit di Jawa Tengah dan Sumatra Utara yang terindikasi kuat melakukan fraud berupa phantom billing selama 2022-2023.

Seluruhnya merupakan rumah sakit swasta. Oknum dokter hingga pihak pejabat setingkat direksi diduga terlibat.

Secara terperinci, satu rumah sakit di Jawa Tengah terindikasi melakukan fraud senilai Rp29,4 miliar dari 22.550 kasus. Satu rumah sakit di Sumatra Utara dengan dugaan fraud Rp4,2 miliar dari 1.620 kasus, serta satu rumah sakit lainnya Rp1,5 miliar dari 841 kasus.

Totalnya mencapai sekitar Rp35 miliar. Untuk tiga rumah sakit itu, tim PK-JKN sudah memaparkan temuan itu ke pimpinan KPK dan disepakati untuk ditindaklanjuti secara pidana.

Hal itu karena ditemukan indikasi kuat dugaan korupsi berupa kerugian keuangan negaranya.

"Selama ini kan kalau ketahuan baru [ditindak]. Kalau enggak ketahuan, tenang-tenang saja. Makanya kalau dibilang, ada kerugian negara? Ada. Tapi keuntungan buat dia [terduga oknum], kan?," lanjut Pahala.

Sejalan dengan proses penindakan temuan fraud itu, tim PK-JKN meminta agar fasilitas kesehatan lain yang diduga ikut terlibat fraud JKN agar mengembalikan uang negara itu.

Bisnis.com, JAKARTA - Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) menduga praktik fraudberupa klaim fiktif Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) atau BPJS Kesehatan yang ditemukan turut melibatkan oknum dokter hingga direksi atau manajemen tertinggi pengurus rumah sakit.

Deputi Bidang Pencegahan dan Monitoring KPK Pahala Nainggolan mengatakan para oknum yang diduga terlibat fraud itu melakukan phantom billing, atau mengajukan klaim atas layanan yang tidak pernah diberikan.

"Kenapa klaim fiktif ini jadi concern kita? Karena tidak mungkin satu orang yang ngejalanin, tidak mungkin dokter saja yang ngejalanin. Yang kita temukan [sampai, red] pemilik-pemiliknya, sampai dirutnya," ujarnya di Gedung Merah Putih KPK, Jakarta, Rabu (24/7/2024).

Pahala menceritakan bahwa tim gabungan KPK, BPJS Kesehatan serta Kementerian Kesehatan (Kemenkes) telah melakukan pengumpulan bahan keterangan (pulbaket) yang didasarkan pada temuan audit atas klaim BPJS.

Menurutnya, klaim fiktif atas tagihan JKN itu turut didukung oleh berbagai pihak.

"Jadi dokter-dokter itu diagnosisnya sudah mendukung semua lah buat klaimnya," terang Pahala.

Adapun dari hasil penelusuran tim gabungan, terdapat tiga rumah sakit yang memiliki indikasi kuat melakukan fraud berupa phantom billing. Ada indikasi kerugian keuangan negara sekitar puluhan miliar rupiah akibat praktik fraud tersebut.

Temuan tiga rumah sakit terindikasi fraud itu didapatkan dari hasil audit yang dilakukan terhadap sampel klaim BPJS enam rumah sakit di tiga provinsi. Tiga rumah sakit terindikasi fraud itu meliputi dua rumah sakit di Sumatra Utara, dan satu di Jawa Tengah.

Oknum di ketiga rumah sakit itu diduga menggunakan modus phantom billing, atau merekayasa seluruh dokumen pendukung klaim JKN. Meski demikian, KPK menduga ada berbagai modus lain yang digunakan oleh para oknum untuk melakukan fraud serupa di tempat lain.

"Hasil dari audit atas klaim yang dilakukan BPJS ini yang kita angkat ke tim ini, ada tiga rumah sakit gitu, yang phantom billing saja. Tiga ini melakukan phantom billing artinya mereka merekayasa semua dokumen," jelas Pahala.

Secara terperinci, satu rumah sakit di Jawa Tengah terindikasi memiliki klaim fiktif atas pembayaran JKN terbesar yakni di kisaran Rp20 miliar sampai dengan Rp30 miliar.

Kemudian, satu rumah sakit di Sumatra Utara terindikasi fraud Rp1 miliar hingga Rp3 miliar, serta satu rumah sakit lainnya Rp4 miliar sampai dengan Rp10 miliar. Kini, hasil temuan tim gabungan itu diakui Pahala telah dipaparkan ke pimpinan KPK.

Dugaan fraud di tiga rumah sakit itu lalu disepakati naik ke penindakan alias bakal diselidiki dugaan korupsinya. Dia menyebut sudah ada indikasi dugaan korupsi pada praktik fraud di tiga rumah sakit tersebut.

Sementara itu, KPK, Kemenkes hingga BPJS Kesehatan juga tidak akan tinggal diam untuk fasilitas kesehatan lainnya yang diduga terlibat fraud namun belum akan diusut secara pidana.

Mereka diberikan waktu hingga enam bulan untuk melakukan koreksi dan pengembalian kerugian keuangan negara ke BPJS Kesehatan. Apabila tidak dilakukan, maka dugaan fraud itu bisa ditindaklanjuti secara pidana sebagaimana tiga rumah sakit di Jawa Tengah dan Sumtara Utara.

Bisnis.com, JAKARTA - Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) menduga praktik klaim fiktif Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) marak terjadi di berbagai fasilitas kesehatan (faskes) di Indonesia. Praktik frauditu diduga terjadi tidak hanya di tiga rumah sakit yang kini sudah diselidiki KPK.

Sebelumnya, KPK menyebut telah menemukan indikasi fraud terkait dengan klaim fiktif JKN di tiga rumah sakit di Jawa Tengah dan Sumatra Utara. Dugaan fraud sekitar puluhan miliar rupiah itu akan diusut secara pidana oleh penegak hukum.

Namun, pihak KPK meyakini sebenarnya praktik klaim fiktif di rumah sakit maupun fasilitas kesehatan lainnya juga marak.

"Jadi kita yakin sebenarnya di bawah karpet nih banyak. Kalau ditanya estimasinya berapa, kita bukan dukun. Enggak tahu juga berapa," ujar Deputi Bidang Pencegahan dan Monitoring KPK Pahala Nainggolan di Gedung Merah Putih KPK, Jakarta, Rabu (24/7/2024).

Pahala menjelaskan bahwa praktik fraud atas pembayaran tagihan klaim JKN paling banyak menggunakan dua modus, yakni phantom billing dan phantom/manipulation diagnosis.

Adapun phantom billing merujuk pada praktik melakukan klaim atas layanan yang tidak pernah diberikan. Sementara itu, manipulation diagnosis dilakukan dengan memberikan diagnosis yang berbeda dengan hasil pemeriksaan untuk mendapatkan klaim yang lebih tinggi.

Dalam artian, oknum pelaku fraud diduga menggelembungkan klaim JKN.Sementara itu, enam modus lainnya yaitu self-referrals, upcoding, repeat billing, fragmentation, suap/gratifikasi dan iur biaya.

Pahala menyebut, apabila dua modus fraud itu sudah dilakukan beberapa tahun belakangan, maka tidak menutup kemungkinan praktik itu marak terjadi di tempat-tempat lain.

"Harusnya kalau model klaim fiktif yang dua [modus] ini sudah berani dilakukan, dan sudah beberapa tahun, kita yakin berarti ada yang sering bikin begini dan sukses terus," ungkapnya.

Oleh sebab itu, lanjut Pahala, fasilitas kesehatan yang diduga melakukan fraud diberikan waktu sampai dengan enam bulan lamanya untuk melakukan koreksi dan pengembalian kerugian keuangan negara ke BPJS Kesehatan.

Apabila tidak dilakukan, maka dugaan fraud itu bisa ditindaklanjuti secara pidana sebagaimana tiga rumah sakit di Jawa Tengah dan Sumtara Utara.

3 RS TERINDIKASI KLAIM FIKTIF

Adapun Pahala menjelaskan bahwa tim gabungan yang terdiri dari KPK, Kementerian Kesehatan (Kemenkes), BPJS Kesehatan serta Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan (BPKP) mengungkap dugaan fraud terkait dengan tagihan klaim JKN dengan indikasi kerugian keuangan negara sekitar puluhan miliar rupiah.

Dari hasil audit yang dilakukan terhadap sampel klaim BPJS pada sebanyak enam rumah sakit di tiga provinsi, ada tiga rumah sakit di Jawa Tengah dan Sumatra Utara yang terindikasi melakukan fraud atas klaim JKN. Oknum di ketiga rumah sakit itu diduga menggunakan modus phantom billing, atau merekayasa seluruh dokumen pendukung klaim JKN.

Meski demikian, KPK menduga ada berbagai modus lain yang digunakan oleh para oknum untuk melakukan fraud serupa di tempat lain.

"Hasil dari audit atas klaim yang dilakukan BPJS ini yang kita angkat ke tim ini, ada tiga rumah sakit gitu, yang phantom billing saja. Tiga ini melakukan phantom billing artinya mereka merekayasa semua dokumen," jelas Pahala.

Secara terperinci, satu rumah sakit di Jawa Tengah terindikasi memiliki klaim fiktif atas pembayaran JKN terbesar yakni di kisaran Rp20 miliar sampai dengan Rp30 miliar.

Kemudian, satu rumah sakit di Sumatra Utara terindikasi fraud Rp1 miliar hingga Rp3 miliar, serta satu rumah sakit lainnya Rp4 miliar sampai dengan Rp10 miliar.Temuan itu, terang Pahala, didapatkan dari audit atas klaim dari BPJS Kesehatan.

Atas temuan itu, KPK, Kemenkes serta BPJS melakukan pengumpulan bahan keterangan (pulbaket) ke lapangan. Hasil pulbaket itu lalu diakui Pahala telah dipaparkan ke pimpinan KPK.

Dugaan fraud di tiga rumah sakit itu lalu disepakati naik ke penindakan alias bakal diselidiki dugaan korupsinya. Dia menyebut sudah ada indikasi dugaan korupsi pada praktik fraud di tiga rumah sakit tersebut.

"Hasilnya pimpinan memutuskan kalau yang tiga ini dipindahkan ke penindakan, nanti urusan siapa yang ambil apakah kejaksaan yang lidik [menyelidiki] atau KPK itu nanti diurus sama pimpinan KPK," kata Pahala.