Bisnis.com, JAKARTA — Dewan Pengawas (Dewas) BPJS Kesehatan menyoroti temuan Tim Pencegahan dan Penanganan Kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional (PK-JKN) yang terdiri dari Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK), Kementerian Kesehatan (Kemenkes), BPJS Kesehatan, serta Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan (BPKP). Temuan tersebut terkait dugaan fraud atas klaim JKN yang menyebabkan kerugian mencapai puluhan miliar rupiah.

Audit yang dilakukan Tim PK-JKN terhadap enam rumah sakit di tiga provinsi mengungkap adanya indikasi fraud di tiga rumah sakit di Jawa Tengah dan Sumatra Utara. Oknum di ketiga rumah sakit tersebut diduga menggunakan modus phantom billing, yakni merekayasa seluruh dokumen pendukung klaim JKN.

Rinciannya, satu rumah sakit di Jawa Tengah terindikasi memiliki klaim fiktif senilai Rp20-30 miliar, satu rumah sakit di Sumatera Utara terindikasi fraud senilai Rp1-3 miliar, dan satu rumah sakit lainnya di Sumatera Utara terindikasi fraud senilai Rp4-10 miliar.

Ketua Dewas BPJS Kesehatan Abdul Kadir menyatakan kekhawatirannya bahwa masalah fraud tersebut dapat berdampak serius terhadap ketahanan Dana Jaminan Sosial (DJS) BPJS Kesehatan.

“Kejadian fraud ini tentunya akan berdampak pada kinerja BPJS Kesehatan karena akan menggerus keuangan DJS yang pada akhirnya akan membuat keuangan BPJS defisit dan gagal bayar,” kata Kadir kepada Bisnis pada Kamis (25/7/2024).

Kadir meminta tim pencegahan kecurangan untuk memberikan sanksi tegas kepada rumah sakit yang terindikasi melakukan fraud. Selain itu, ia menyampaikan beberapa rekomendasi untuk mencegah kejadian serupa di masa mendatang, antara lain meningkatkan kompetensi sumber daya manusia (SDM) dan digitalisasi verifikasi klaim untuk mendeteksi potensi fraud.

“Direksi juga dapat meningkatkan kegiatan audit medik untuk mendeteksi adanya fraud di fasilitas kesehatan,” tambah Kadir.

Dalam perjanjian kerja sama dengan fasilitas kesehatan, Kadir menyarankan penambahan klausul yang memungkinkan tuntutan perdata dan pidana bagi direksi fasilitas kesehatan yang memberikan keterangan atau data yang tidak benar dan terlibat dalam tindakan fraud.

Direktur Utama BPJS Kesehatan Ali Ghufron Mukti sebelumnya menyatakan bahwa BPJS Kesehatan tidak segan memutus kerja sama dengan rumah sakit yang terindikasi melakukan fraud terkait klaim fiktif program JKN.

“Sudah beberapa rumah sakit diputus kerja sama dengan BPJS Kesehatan, angka persisnya saya lupa, tetapi yang jelas lebih dari lima rumah sakit,” kata Ghufron saat dihubungi Bisnis awal pekan ini (24/7/2024).

Bisnis.com, JAKARTA — Dewan Pengawas (Dewas) BPJS Kesehatan menyoroti temuan Tim Pencegahan dan Penanganan Kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional (PK-JKN) yang terdiri dari Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK), Kementerian Kesehatan (Kemenkes), BPJS Kesehatan, serta Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan (BPKP). Temuan tersebut terkait dugaan fraud atas klaim JKN yang menyebabkan kerugian mencapai puluhan miliar rupiah.

Audit yang dilakukan Tim PK-JKN terhadap enam rumah sakit di tiga provinsi mengungkap adanya indikasi fraud di tiga rumah sakit di Jawa Tengah dan Sumatra Utara. Oknum di ketiga rumah sakit tersebut diduga menggunakan modus phantom billing, yakni merekayasa seluruh dokumen pendukung klaim JKN.

Rinciannya, satu rumah sakit di Jawa Tengah terindikasi memiliki klaim fiktif senilai Rp20-30 miliar, satu rumah sakit di Sumatera Utara terindikasi fraud senilai Rp1-3 miliar, dan satu rumah sakit lainnya di Sumatera Utara terindikasi fraud senilai Rp4-10 miliar.

Ketua Dewas BPJS Kesehatan Abdul Kadir menyatakan kekhawatirannya bahwa masalah fraud tersebut dapat berdampak serius terhadap ketahanan Dana Jaminan Sosial (DJS) BPJS Kesehatan.

“Kejadian fraud ini tentunya akan berdampak pada kinerja BPJS Kesehatan karena akan menggerus keuangan DJS yang pada akhirnya akan membuat keuangan BPJS defisit dan gagal bayar,” kata Kadir kepada Bisnis pada Kamis (25/7/2024).

Kadir meminta tim pencegahan kecurangan untuk memberikan sanksi tegas kepada rumah sakit yang terindikasi melakukan fraud. Selain itu, ia menyampaikan beberapa rekomendasi untuk mencegah kejadian serupa di masa mendatang, antara lain meningkatkan kompetensi sumber daya manusia (SDM) dan digitalisasi verifikasi klaim untuk mendeteksi potensi fraud.

“Direksi juga dapat meningkatkan kegiatan audit medik untuk mendeteksi adanya fraud di fasilitas kesehatan,” tambah Kadir.

Dalam perjanjian kerja sama dengan fasilitas kesehatan, Kadir menyarankan penambahan klausul yang memungkinkan tuntutan perdata dan pidana bagi direksi fasilitas kesehatan yang memberikan keterangan atau data yang tidak benar dan terlibat dalam tindakan fraud.

Direktur Utama BPJS Kesehatan Ali Ghufron Mukti sebelumnya menyatakan bahwa BPJS Kesehatan tidak segan memutus kerja sama dengan rumah sakit yang terindikasi melakukan fraud terkait klaim fiktif program JKN.

“Sudah beberapa rumah sakit diputus kerja sama dengan BPJS Kesehatan, angka persisnya saya lupa, tetapi yang jelas lebih dari lima rumah sakit,” kata Ghufron saat dihubungi Bisnis awal pekan ini (24/7/2024).

JAKARTA, investor.id - Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) menindaklanjuti dugaan fraud atau kecurangan terkait klaim jaminan kesehatan nasional (JKN) yang diduga terjadi di tiga rumah sakit (RS). KPK menilai dugaan fraud tersebut dapat diusut secara pidana karena merugikan keuangan negara hingga puluhan miliar rupiah.

Deputi Pencegahan dan Monitoring KPK Pahala Nainggolan menyatakan, pimpinan KPK memutuskan ketiga rumah sakit dipindahkan ke penindakan.

“Apakah kejaksaan atau KPK yang menyidik nanti. Tapi yang tiga ini sudah masuk pidana karena indikasinya sudah cukup,” tutur Pahala, saat diskusi pencegahan serta penanganan kecurangan dalam program JKN di Gedung Merah Putih KPK, Jakarta, Rabu (24/7/2024).

Tiga RS yang ditindaklanjuti dugaan fraud-nya berada di Jawa Tengah dan Sumatera Utara. Pahala belum menyebutkan lebih detail soal nama tiga RS dimaksud. Dia hanya mengungkapkan dugaan kerugian negara yang timbul dari fraud tersebut menyentuh angka fantastis.

Disebutkan dalam paparan, dugaan klaim fiktif RS A di Sumatera Utara mencapai Rp 1 miliar hingga Rp 3 miliar, RS B di Sumatera Utara dari Rp 4 miliar sampai Rp 10 miliar, RS C di Jawa Tengah dari Rp 20 miliar sampai Rp 30 miliar.

Adapun tindak lanjut atas dugaan fraud itu dilakukan usai KPK bersama BPJS Kesehatan, Kementerian Kesehatan (Kemenkes), serta Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan (BPKP) terjun ke lapangan untuk mendalami klaim layanan medis.

Ada delapan modus fraud yang dilakukan RS tersebut. Keempat lembaga pemerintah tersebut fokus mendalami phantom billing atau klaim palsu serta manipulasi diagnosis.

Phantom billing adalah fraud berbentuk klaim terhadap layanan yang tidak pernah diberikan. Sedangkan manipulasi diagnosis adalah pemalsuan rekam medis serta penggelembungan layanan.

“Yang parah ini enggak ada apa-apa. Pasiennya enggak ada, terapi enggak ada, tetapi dokumen dibikin seakan itu ada. Itu yang kita bilang phantom billing. Yang kita ambil hanya dua. Phantom billing ini orangnya ada terapi enggak ada, kalau medical diagnose yang klaimnya kegedean," ujar Pahala.

Dijelaskan Pahala, fraud dimaksud diduga terjadi imbas persekongkolan antara petugas, dokter, hingga manajemen RS untuk menjalankan phantom billing. Awalnya, pihak RS mengumpulkan KTP warga lewat bakti sosial, lalu dokter yang telah tak bekerja di RS itu seolah-olah memeriksa pasien serta menyusun surat eligibel peserta BPJS.

Selain itu, turut disusun rekam medis, resume medis, catatan perkembangan pasien terintegrasi, serta pemeriksaan penunjang palsu. Pihak RS kemudian menyusun serta mengeklaim ke BPJS Kesehatan.

Praktik fraud ini disebut tak hanya ada di tiga RS yang sedang ditindaklanjuti saja. KPK menilai praktik itu sudah ada di RS lainnya. KPK pun mengingatkan RS lainnya untuk tidak melanjutkan praktik tersebut serta mengembalikan kerugian negara yang timbul.

“Akan dilakukan audit secara masal atas ini. Phantom billing dan diagonis medis yang digelembungkan daripada kita periksa dan ada fraud-nya, akan kita pidana. Sekali lagi kita imbau. Jadi sukarela saja," tutur Pahala

Editor: Maswin (maswin.investorID@gmail.com)

Follow Channel Telegram Official kami untuk update artikel-artikel investor.id

Baca Berita Lainnya di Google News