Jakarta: Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) tengah menindaklanjuti kewenangannya dalam skandal fraud dan klaim fiktif BPJS Kesehatan yang dilakukan sejumlah rumah sakit. Kedeputian Penindakan Lembaga Antirasuah akan membuka kasus ini jika ada penyelenggara negara maupun penegak hukum yang terlibat.

“Bila memang masuk dalam kewenangan KPK sebagaimana diatur dalam Pasal 11 Undang-Undang Nomor 19 Tahun 2019, yaitu melibatkan APH (aparat penegak hukum), penyelenggara negara, dan orang lain yang ada kaitannya dengan tindak pidana korupsi yang dilakukan, atau menyangkut kerugian negara senilai Rp1 miliar, besar kemungkinan akan ditangani KPK,” kata juru bicara KPK Tessa Mahardhika Sugiarto di Gedung Merah Putih KPK, Jakarta Selatan, Jumat, 26 Juli 2024.

KPK menegaskan tidak akan membiarkan skandal tersebut. Jika tidak bisa ditangani, KPK akan melemparkan datanya ke penegak hukum lain untuk ditindaklanjuti.
“Jika di luar kewenangan, KPK akan berkoordinasi dengan penegak hukum lain melalui bagian korsup, koordinasi dan supervisi yang ada di KPK,” ucap Tessa.

Baca Juga: Korupsi Dana BPJS Kesehatan, Sanksi Harus Tepat Sasaran

Sebelumnya, KPK menemukan adanya fraud atas klaim BPJS Kesehatan di tiga rumah sakit. Data itu didapat berdasarkan hasil kerja sama dengan Kementerian Kesehatan (Kemenkes), BPJS, dan Badan Pengawas Keuangan dan Pembangunan (BPKP).

“KPK bersama Kemenkes, BPJS dan BPKP membentuk tim bersama untuk penanganan fraud ini karena kita pikir sudah ngumpulin iuran susah ternyata penggunaannya ada orang secara sengaja mengajukan klaim fiktif dan menggembosi pengeluaran,” kata Deputi Pencegahan dan Monitoring KPK Pahala Nainggolan di Gedung Merah Putih KPK, Jakarta Selatan, Rabu, 24 Juli 2024.

Temuan itu diketahui usai tim yang dibuat melakukan audit atas klaim BPJS yang dilakukan tiga rumah sakit di provinsi berbeda. KPK enggan memerinci nama perusahaannya, namun, dipastikan rumah sakitnya milik swasta di Sumatra Utara (Sumut) dan Jawa Tengah (Jateng).

Modus kecurangan terjadi berupa manipulasi catatan medis. Total temuan lebih dari tiga ribu klaim fiktif.

“Ternyata di tiga rumah sakit ada tagihan klaim 4.341 kasus tapi sebenarnya ada 1.000 kasus di buku catatan medis. Jadi sekitar tiga ribuan itu diklaim sebagai fisioterapi tapi sebenarnya enggak ada di catatan medis,” ujar Pahala.

(AZF)

Bisnis.com, JAKARTA — Dewan Pengawas (Dewas) BPJS Kesehatan merespons temuan Tim Pencegahan dan Penanganan Kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional (PK-JKN) yang terdiri dari Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK), Kementerian Kesehatan (Kemenkes), BPJS Kesehatan, serta Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan (BPKP) terkait dugaan fraud klaim JKN yang merugikan negara hingga puluhan miliar rupiah.

Ketua Dewas BPJS Kesehatan, Abdul Kadir, menyatakan kekhawatirannya terhadap fraud yang terus berulang. Dia menilai lemahnya sanksi menjadi salah satu penyebab utama terjadinya klaim fiktif dalam program JKN.

“Kejadian berulang karena masih lemahnya sanksi yang diberikan,” kata Kadir kepada Bisnis pada Kamis (25/7/2024).

Kadir berharap tim penanganan kecurangan dapat menyusun regulasi yang lebih tegas, baik dalam ranah perdata maupun pidana, untuk memberikan efek jera kepada rumah sakit yang melakukan fraud.

“Jika kejadian ini terus berulang, ketahanan Dana Jaminan Sosial (DJS) BPJS Kesehatan bisa terancam. Jika dana DJS tergerus, BPJS Kesehatan bisa mengalami defisit dan gagal bayar,” tambahnya.

Dewas BPJS Kesehatan telah memberikan sejumlah rekomendasi kepada direksi BPJS Kesehatan, di antaranya meningkatkan kompetensi sumber daya manusia (SDM) dan digitalisasi verifikasi klaim untuk mendeteksi potensi fraud.

“Direksi juga perlu meningkatkan kegiatan audit medik untuk mendeteksi adanya fraud di fasilitas kesehatan (faskes),” ujar Kadir.

Selain itu, dalam perjanjian kerja sama dengan faskes, direksi faskes harus bertanggung jawab secara perdata dan pidana jika memberikan data atau keterangan yang tidak benar serta terlibat dalam tindakan fraud.

Dalam audit Tim PK-JKN terhadap enam rumah sakit di tiga provinsi, ditemukan tiga rumah sakit di Jawa Tengah dan Sumatera Utara yang terindikasi melakukan fraud klaim JKN. Oknum di ketiga rumah sakit ini diduga menggunakan modus phantom billing, atau merekayasa seluruh dokumen pendukung klaim JKN.

Rinciannya, satu rumah sakit di Jawa Tengah terindikasi memiliki klaim fiktif senilai Rp20-30 miliar, satu rumah sakit di Sumatera Utara terindikasi fraud Rp1-3 miliar, dan satu rumah sakit lainnya di Sumatera Utara terindikasi fraud Rp4-10 miliar.

Setidaknya ada delapan modus yang digunakan oleh para oknum untuk melakukan praktik fraud atas pembayaran klaim JKN, namun dua modus terbesar yang paling sering digunakan adalah phantom billing dan manipulation diagnosis. Phantom billing merujuk pada praktik klaim atas layanan yang tidak pernah diberikan, sementara manipulation diagnosis dilakukan dengan memberikan diagnosis yang berbeda dari hasil pemeriksaan untuk mendapatkan klaim yang lebih tinggi.

Enam modus lainnya termasuk self-referrals, upcoding, repeat billing, fragmentation, suap/gratifikasi, dan iur biaya.

Bisnis.com, JAKARTA - Pengungkapan dugaan fraud klaim fiktif BPJS Kesehatan disebutkan berawal dari kunjungan tim gabungan ke Amerika Serikat (AS).

Tim gabungan yang dimaksud terdiri dari KPK, Kementerian Kesehatan (Kemenkes), BPJS Kesehatan serta Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan (BPKP).

Sebagai informasi, KPK telah mengungkap dugaan fraud terkait dengan tagihan klaim Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), dengan indikasi kerugian keuangan negara sekitar Rp35 miliar.

Deputi Bidang Pencegahan dan Monitoring KPK Pahala Nainggolan menjelaskan bahwa tim gabungan menemukan dugaan sejumlah pihak yang mengajukan klaim fiktif atas JKN dan menggembosi pengeluaran BPJS.

Upaya tim mengungkap dugaan fraud itu berawal dari kunjungan ke Amerika Serikat (AS) pada 2017, di mana praktik fraud terkait dengan sistem jaminan Kesehatan, seperti ObamaCare, disebut mencapai 3%-10% dari total keseluruhan klaim.

Tim gabungan lalu mengecek apabila ada praktik serupa di Indonesia. Dari hasil audit yang dilakukan terhadap sampel klaim BPJS pada sebanyak enam rumah sakit di tiga provinsi, ada tiga rumah sakit di Jawa Tengah dan Sumatra Utara yang terindikasi melakukan fraud atas klaim JKN.

Oknum di ketiga rumah sakit itu diduga menggunakan modus phantom billing atau merekayasa seluruh dokumen pendukung klaim JKN. Meski demikian, KPK menduga ada berbagai modus lain yang digunakan oleh para oknum untuk melakukan fraud serupa di tempat lain.

"Hasil dari audit atas klaim yang dilakukan BPJS ini yang kita angkat ke tim ini, ada tiga rumah sakit gitu, yang phantom billing saja. Tiga ini melakukan phantom billing artinya mereka merekayasa semua dokumen," jelas Pahala di Gedung Merah Putih KPK, Jakarta, Rabu (24/7/2024).

Secara terperinci, satu rumah sakit di Jawa Tengah terindikasi memiliki klaim fiktif atas pembayaran JKN terbesar yakni di kisaran Rp20 miliar sampai dengan Rp30 miliar.

Kemudian, satu rumah sakit di Sumatra Utara terindikasi fraud Rp1 miliar hingga Rp3 miliar, serta satu rumah sakit lainnya Rp4 miliar sampai dengan Rp10 miliar. Temuan itu, terang Pahala, didapatkan dari audit atas klaim dari BPJS Kesehatan.

Atas temuan itu, KPK, Kemenkes serta BPJS melakukan pengumpulan bahan keterangan (pulbaket) ke lapangan. Hasil pulbaket itu lalu diakui Pahala telah dipaparkan ke pimpinan KPK.

Dugaan fraud di tiga rumah sakit itu lalu disepakati naik ke penindakan alias bakal diselidiki dugaan korupsinya. Dia menyebut sudah ada indikasi dugaan korupsi pada praktik fraud di tiga rumah sakit tersebut.

"Hasilnya pimpinan memutuskan kalau yang tiga ini dipindahkan ke penindakan, nanti urusan siapa yang ambil apakah kejaksaan yang lidik [menyelidiki] atau KPK itu nanti diurus sama pimpinan KPK," kata Pahala.

Bisnis.com, JAKARTA -- BPJS Watch menyoroti kasus kecurangan atau fraud yang terjadi pada dana jaminan kesehatan nasional (DJKN) bisa berdampak pada defisit BPJS Kesehatan.

Koordinator Advokasi BPJS Watch Timboel Siregar melihat saat ini masih banyak celah terjadinya praktik fraud tersebut.

"Ini yang memang harus kita tangani supaya fraud tidak membenai pembiayaan jaminan kesehatan nasional. Kalau ini terjadi terus bisa terjadi defisit lagi dan sebagainya," kata Timboel kepada Bisnis, Rabu (24/07/2024).

Sebagai informasi, pemerintah telah membentuk tim gabungan dari Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK), Kementerian Kesehatan (Kemenkes), dan BPJS Kesehatan.

Tim tersebut telah menelusuri kecurangan dengan melakukan piloting di 3 rumah sakit, yang salah satunya penelusuran terkait klaim BPJS Kesehatan. Hasilnya, ditemukan dugaan fraud setidaknya lebih dari Rp35 miliar.

Selain itu, data pengendalian potensi kecurangan BPJS Kesehatan, baik pada tahapan proses klaim atau verifikasi dan pasca verifikasi klaim melalui audit klaim pada November 2023, mencatat bahwa terdapat jumlah biaya pengendalian inefisiensi pembiayaan program JKN pada saat verifikasi sebesar Rp866,8 miliar dan pasca verifikasi sebesar Rp397,9 miliar. Artinya, terjadi penggelembungan Rp468,9 miliar.

"Dampak dari fraud itu, pembiayaan akan membengkak, yang memungkinkan terjadinya defisit," kata Timboel.

Berdasarkan hasil audit Badan Pengawas Keuangan dan Pembangunan (BPKP), defisit BPJS Kesehatan pada 2019 mencapai Rp19,41 triliun. Pemerintah saat itu menyuntikkan bantuan keuangan senilai Rp10,29 triliun sehingga posisi gagal bayar menyusut menjadi Rp9,1 triliun.

Pada 2020 kondisi keuangan BPJS Kesehatan membaik dengan mencatatkan surplus Rp18,7 triliun. Penyesuaian iuran menjadi faktor utama penyebab surplus saat itu.

Pada 2024 ini, BPJS Kesehatan terus terang ada kemungkinan potensi defisit. Potensi ini ada karena kemungkinan biaya manfaat atau biaya yang harus dibayarkan oleh BPJS Kesehatan meningkat, sementara iuran per kapita menurun.

Kata Timboel, fraud ini tidak hanya berdampak buruk pada keuangan BPJS Kesehatan, tetapi juga berdampak buruk bagi peserta program BPJS Kesehatan.

"Misalnya fraud readmisi. Fraud readmisi itu orang belum layak pulang disuruh pulang. Itu kan dampaknya risiko kepada pasien," tegasnya.

Jakarta: Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) menemukan adanya fraud atau kecurangan dalam pengeklaiman BPJS Kesehatan. Rumah sakit yang melakukan permainan kotor cuma setingkat kabupaten di Jawa Tengah.

“Kabupaten yang di Jawa Tengah delapan, itu rumah sakit swasta yang mungkin kalau saya sebut namanya kamu tidak mengerti juga kali, maksudnya enggak top banget,” kata Deputi Pencegahan dan Monitoring KPK Pahala Nainggolan di Jakarta, Kamis, 25 Juli 2024.

Pahala enggan memerinci nama rumah sakit yang melakukan fraud. Tapi, ada delapan orang yang diduga terlibat berdasarkan hasil penelusuran KPK.
“Biasanya pemilik, pokoknya dirut, pokoknya top manajemen, dan beberapa oknum dokter,” ucap Pahala.

Total ada tiga rumah sakit yang melakukan fraud dan klaim fiktif. Namun, jumlah itu hanya hasil sampel dan KPK menduga permainan kotor serupa terjadi di seluruh Indonesia.

“Ini kelas rumah sakit di Sumatra Utara, di kabupaten, sudah berani begini, kita enggak tahu yang lain kayak apa, mungkin lebih canggih,” ujar Pahala.

Baca Juga: KPK Yakin Fraud Klaim BPJS Terjadi se-Indonesia, Kerugian Bisa Triliunan

Sebelumnya, KPK menemukan adanya fraud atas klaim BPJS di tiga rumah sakit. Data itu didapat berdasarkan hasil kerja sama dengan Kementerian Kesehatan (Kemenkes), BPJS, dan Badan Pengawas Keuangan dan Pembangunan (BPKP).

“KPK bersama Kemenkes, BPJS dan BPKP membentuk tim bersama untuk penanganan fraud ini karena kita pikir sudah ngumpulin iuran susah ternyata penggunaannya ada orang secara sengaja mengajukan klaim fiktif dan menggembosi pengeluaran,” kata Deputi Pencegahan dan Monitoring KPK Pahala Nainggolan di Gedung Merah Putih KPK, Jakarta Selatan, Rabu, 24 Juli 2024.

Temuan itu diketahui usai tim yang dibuat melakukan audit atas klaim BPJS yang dilakukan tiga rumah sakit di provinsi berbeda. KPK enggan memerinci nama perusahaannya, namun, dipastikan rumah sakitnya milik swasta di Sumatra Utara (Sumut) dan Jawa Tengah (Jateng).

Modus kecurangan terjadi berupa manipulasi catatan medis. Total temuan lebih dari tiga ribu klaim fiktif.

“Ternyata di tiga rumah sakit ada tagihan klaim 4.341 kasus tapi sebenarnya ada 1.000 kasus di buku catatan medis. Jadi sekitar tiga ribuan itu diklaim sebagai fisioterapi tapi sebenarnya enggak ada di catatan medis,” ujar Pahala.

(AZF)

Bisnis.com, JAKARTA - Sejumlah permasalahan sedang mendera BPJS Kesehatan saat ini, seperti dugaan fraud tagihan fiktif dan mundurnya beberapa asuransi swasta dari kerja sama.

Dugaan fraud tagihan fiktif di BPJS Kesehatan diungkap oleh Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) pada Rabu (24/7/2024). Indikasi kerugian negara sekitar Rp35 miliar.

Deputi Bidang Pencegahan dan Monitoring KPK Pahala Nainggolan menjelaskan tim gabungan menemukan dugaan sejumlah pihak yang mengajukan klaim fiktif atas JKN. Tim gabungan yang dimaksud terdiri dari KPK, Kementerian Kesehatan (Kemenkes), BPJS Kesehatan serta Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan (BPKP).

Dari hasil audit yang dilakukan terhadap sampel klaim BPJS pada sebanyak enam rumah sakit di tiga provinsi, ada tiga rumah sakit di Jawa Tengah dan Sumatra Utara yang terindikasi melakukan fraud atas klaim JKN.

Oknum di ketiga rumah sakit itu diduga menggunakan modus phantom billing atau merekayasa seluruh dokumen pendukung klaim JKN. Meski demikian, KPK menduga ada berbagai modus lain yang digunakan oleh para oknum untuk melakukan fraud serupa di tempat lain.

"Hasil dari audit atas klaim yang dilakukan BPJS ini yang kita angkat ke tim ini, ada tiga rumah sakit gitu, yang phantom billing saja. Tiga ini melakukan phantom billing artinya mereka merekayasa semua dokumen," jelas Pahala di Gedung Merah Putih KPK, Jakarta, Rabu (24/7/2024).

Satu rumah sakit di Jawa Tengah terindikasi memiliki klaim fiktif atas pembayaran JKN terbesar, di kisaran Rp20 miliar sampai dengan Rp30 miliar. Kemudian, satu rumah sakit di Sumatra Utara terindikasi fraud Rp1 miliar hingga Rp3 miliar, serta satu rumah sakit lainnya Rp4 miliar sampai dengan Rp10 miliar.

Temuan itu, terang Pahala, didapatkan dari audit atas klaim dari BPJS Kesehatan. Atas temuan itu, KPK, Kemenkes serta BPJS melakukan pengumpulan bahan keterangan (pulbaket) ke lapangan. Hasil pulbaket itu lalu diakui Pahala telah dipaparkan ke pimpinan KPK.

Dugaan fraud di tiga rumah sakit itu lalu disepakati naik ke penindakan alias bakal diselidiki dugaan korupsinya. Dia menyebut sudah ada indikasi dugaan korupsi pada praktik fraud di tiga rumah sakit tersebut.

"Hasilnya pimpinan memutuskan kalau yang tiga ini dipindahkan ke penindakan, nanti urusan siapa yang ambil apakah kejaksaan yang lidik [menyelidiki] atau KPK itu nanti diurus sama pimpinan KPK," kata Pahala.

Koordinator Advokasi BPJS Watch, Timboel Siregar, menyatakan fraud klaim palsu ini menjadi beban bagi pembiayaan JKN. Jika tidak diatasi, BPJS Kesehatan bisa mengalami defisit. Timboel menilai fraud klaim palsu terjadi karena kesenjangan pengawasan dan kurangnya komunikasi langsung antara BPJS Kesehatan dengan pasien.

"Misalnya ada phantom billing, di mana tidak ada pasien tetapi bisa diklaim. Kalau BPJS bisa berkomunikasi dengan pasien, kejadian ini tidak mungkin terjadi," kata Timboel.

Selain berdampak pada keuangan BPJS Kesehatan, fraud tersebut juga merugikan pasien. Timboel mencontohkan bahwa pernah ada pasien yang meninggal dunia karena dugaan fraud. "Pernah ada berita di koran, ada pasien yang disuruh pulang meski belum layak, dan dia meninggal di rumah. Itu dampak kepada peserta," ujarnya.

Kerja Sama dengan Asuransi Swasta

Di sisi lain, sejumlah asuransi swasta yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan memutuskan untuk mundur. Kerja sama tersebut dimungkinkan dengan skema Coordination of Benefit (CoB) atau koordinasi manfaat, yakni peserta BPJS Kesehatan dapat menggunakan fasilitas tambahan yang disediakan oleh perusahaan asuransi swasta.

Kerja sama ditempuh untuk menghindari tumpang tindih antara masyarakat yang wajib menjadi peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) tetapi sudah memiliki asuransi komersial.

Kerja sama itu sebenarnya menjadi simbiosis mutualisme, karena BPJS Kesehatan dan asuransi swasta sama-sama memiliki peserta atau pemegang polis, lalu masyarakat bisa mendapatkan perlindungan yang lebih holistik.

Namun demikian, kerja sama tersebut belum berjalan dengan maksimal. Tidak sedikit perusahaan asuransi swasta yang memilih untuk mundur dari kerja sama tersebut.

Salah satunya yaitu PT PertaLife Insurance, yang sejak 2022 tidak lagi menjalin kerja sama dengan BPJS Kesehatan menggunakan skema CoB. Kabar tersebut dikonfirmasi oleh pihak PertaLife.

Kemudian, PT BNI Life Insurance menyatakan kerja sama CoB antara perusahaan dan BPJS Kesehatan tidak berlanjut semenjak Adendum Perjanjian Kerjasama serta belum jelasnya skema koordinasi manfaat itu.

"Saat ini BNI Life tidak memiliki kerja sama lebih lanjut terkait CoB dengan BPJS Kesehatan, tetapi jika nasabah asuransi kesehatan kumpulan BNI Life dirawat inap dengan menggunakan BPJS Kesehatan, maka BNI Life akan memberikan santunan harian kepada nasabah tersebut sesuai dengan ketentuan produk yang berlaku," tutur GM Corsec, Legal and Corcomm BNI Life Arry Herwindo W. kepada Bisnis, Minggu (21/7/2024).

Menurut Arry, BNI Life sejatinya mengakui CoB dengan BPJS Kesehatan merupakan pasar yang potensial, mengingat program JKN wajib diikuti oleh pekerja ataupun semua lapisan masyarakat.

Namun demikian, lanjut Arry, untuk dapat menggarap pasar potensial ini perlu disiapkan aturan main yang lebih baik dan infrastruktur dengan rumah sakit dan pihak terkait lainnya.

"Penerapan tarif maksimum oleh RS [rumah sakit] merupakan salah satu solusi untuk dapat mengurangi risiko over utilisasi di rumah sakit," katanya.

Di sisi lain, Humas BPJS Kesehatan Rizzky Anugerah mengungkap bahwa peluang kerja sama dengan asuransi swasta sudah dibuka dan diatur sejak lama, tidak hanya terkait dengan pemberlakuan Kelas Rawat Inap Standar (KRIS).

"Kerja sama pemerintah dan swasta sudah diatur dalam Undang-Undang No. 40/2004 dan Perpres 82/2018. Sudah diberikan kesempatan dari lama. Di Permenkes Nomor 3/2023 juga sudah disebutkan, tinggal diperjelas saja mekanismenya," kata Rizzky kepada Bisnis, Minggu (21/7/2024).

Rizzky menjelaskan bahwa perusahaan asuransi swasta dapat mengembangkan produk asuransi untuk menjamin pelayanan kesehatan di luar manfaat yang dijamin Program JKN.

Di samping itu, asuransi swasta dapat menciptakan produk yang memungkinkan pasien Program JKN untuk naik kelas ruang rawat inap di atas haknya. Meski begitu, lanjut dia mekanisme kerja sama dengan perusahaan asuransi swasta harus dirancang dengan jelas.

"Harus ada bentuk kerja sama yang pas dan dibuat regulasi yang sedemikian rupa agar tidak mengganggu tatanan yang sudah ada saat ini," katanya.

Jakarta: Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) meyakini fraud atau kecurangan dalam klaim BPJS yang dilakukan rumah sakit terjadi se-Indonesia. Kerugian negara ditaksir bisa menyentuh triliunan rupiah.

“Ya tembus lah (kerugian negara triliunan) kalau kita rujuk Amerika tiga sampai sepuluh persen itu sudah canggih benar, sudah biasa bawain pidana,” kata Deputi Pencegahan dan Monitoring KPK Pahala Nainggolan di Jakarta, Kamis, 25 Juli 2024.

Pahala menjelaskan KPK sudah meminta tanggapan Federal Bureau of Investigation (FBI) Amerika Serikat untuk membahas fraud klaim BPJS. Menurut dia, kecurangan serupa terjadi di Negeri Paman Sam itu.
Menurut Pahala, FBI melakukan tindakan tegas untuk kecurangan tersebut. Karenanya, KPK bakal melakukan langkah serupa dengan memaksa meminta pengembalian uang atau pemidanaan.

“Dia bilang kalau FBI sana bilang, ‘Pak kalau yang beginian langsung lo pidanain’, bukan soal kecil atau gedenya, biar orang takut,” ucap Pahala.

Kecurangan yang akan diusut pidana lebih cepat adalah klaim fiktif. Sebab, kata Pahala, fraud bisa dibantah dengan argumentasi dokter.

“Kalau semua fraud itu ya kayak gitu, uploading, berdebat sama dokter, ada pertimbangan medis, self referal, berdebat sama dokter lagi, kenapa saya ngasih ke sini, kenapa enggak lewat sini, kan gitu macam-macam kan. Tapi, kalau fiktif kan selesai urusan,” ujar Pahala.

Baca Juga: KPK Sebut Bukti Fraud dan Klaim Fiktif BPJS Sudah Terang Benderang

Sebelumnya, KPK menemukan adanya fraud atas klaim BPJS di tiga rumah sakit. Data itu didapat berdasarkan hasil kerja sama dengan Kementerian Kesehatan (Kemenkes), BPJS, dan Badan Pengawas Keuangan dan Pembangunan (BPKP).

“KPK bersama Kemenkes, BPJS dan BPKP membentuk tim bersama untuk penanganan fraud ini karena kita pikir sudah ngumpulin iuran susah ternyata penggunaannya ada orang secara sengaja mengajukan klaim fiktif dan menggembosi pengeluaran,” kata Deputi Pencegahan dan Monitoring KPK Pahala Nainggolan di Gedung Merah Putih KPK, Jakarta Selatan, Rabu, 24 Juli 2024.

Temuan itu diketahui usai tim yang dibuat melakukan audit atas klaim BPJS yang dilakukan tiga rumah sakit di provinsi berbeda. KPK enggan memerinci nama perusahaannya, namun, dipastikan rumah sakitnya milik swasta di Sumatra Utara (Sumut) dan Jawa Tengah (Jateng).

Modus kecurangan terjadi berupa manipulasi catatan medis. Total temuan lebih dari tiga ribu klaim fiktif.

“Ternyata di tiga rumah sakit ada tagihan klaim 4.341 kasus tapi sebenarnya ada 1.000 kasus di buku catatan medis. Jadi sekitar tiga ribuan itu diklaim sebagai fisioterapi tapi sebenarnya enggak ada di catatan medis,” ujar Pahala.

(AZF)

Jakarta: Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) menyebut bukti fraud atau kecurangan dan klaim fiktif BPJS yang dilakukan tiga rumah sakit sudah terang benderang. Lembaga Antirasuah mengantongi hasil audit dan penelusuran lapangan.

“Sudah, semua, sebenarnya dari audit analisis BPJS plus kita ke lapangan, full bucket waktu itu,” kata Deputi Pencegahan dan Monitoring KPK Pahala Nainggolan di Jakarta, Kamis, 25 Juli 2024.

Pahala enggan memerinci bukti yang dimiliki KPK. Tapi, kata dia, peran pelaku sudah jelas dalam permainan kotor ini.
“Jadi, sudah digambar semua, siapa perannya apa, sudah jelas,” ujar Pahala.

Temuan itu sudah masuk pada lembar kerja Kedeputian Penindakan dan Eksekusi KPK. Pahala tidak bisa memerinci kelanjutannya.

“Enggak tahu, jangan tanya saya, penindakan, pokoknya dikirim ke sana,” ucap Pahala.

Baca Juga: KPK: Pemilik RS sampai Dokter Terlibat Fraud BPJS

Permainan kotor ini diproses hukum untuk menyetop kecurangan serupa di rumah sakit lain. KPK tengah memberikan peringatan secara terbuka untuk rumah sakit lain di seluruh Indonesia untuk menyetop fraud maupun klaim fiktif di BPJS.

“Ini sebenarnya mau ngasih sinyal bahwa ‘lo berenti’, gitu kan. Jangan dipikir selama ini lolos dia pikir ini bisa, kita bilang, ini kelas rumah sakit di Sumatra Utara, di kabupaten, sudah berani begini, kita enggak tahu yang lain kayak apa, mungkin lebih canggih,” tegas Pahala.

Sebelumnya, KPK menemukan adanya fraud atas klaim BPJS di tiga rumah sakit. Data itu didapat berdasarkan hasil kerja sama dengan Kementerian Kesehatan (Kemenkes), BPJS, dan Badan Pengawas Keuangan dan Pembangunan (BPKP).

“KPK bersama Kemenkes, BPJS dan BPKP membentuk tim bersama untuk penanganan fraud ini karena kita pikir sudah ngumpulin iuran susah ternyata penggunaannya ada orang secara sengaja mengajukan klaim fiktif dan menggembosi pengeluaran,” kata Deputi Pencegahan dan Monitoring KPK Pahala Nainggolan di Gedung Merah Putih KPK, Jakarta Selatan, Rabu, 24 Juli 2024.

Temuan itu diketahui usai tim yang dibuat melakukan audit atas klaim BPJS yang dilakukan tiga rumah sakit di provinsi berbeda. KPK enggan memerinci nama perusahaannya, namun, dipastikan rumah sakitnya milik swasta di Sumatra Utara (Sumut) dan Jawa Tengah (Jateng).

Modus kecurangan terjadi berupa manipulasi catatan medis. Total temuan lebih dari tiga ribu klaim fiktif.

“Ternyata di tiga rumah sakit ada tagihan klaim 4.341 kasus tapi sebenarnya ada 1.000 kasus di buku catatan medis. Jadi sekitar tiga ribuan itu diklaim sebagai fisioterapi tapi sebenarnya enggak ada di catatan medis,” ujar Pahala.

(AZF)

Jakarta: Kementerian Kesehatan (Kemenkes) menegaskan akan menindak tegas semua pelaku yang terlibat fraud klaim BPJS Kesehatan di tiga rumah sakit di Sumatra Utara (Sumut) dan Jawa Tengah (Jateng). Baik itu rumah sakit (RS) maupun sumber daya manusia (SDM) yang terbukti terlibat permainan kotor.

“Individunya juga akan dikenakan sanksi. Jadi kalau ternyata terbukti ada dari SDM sebagai pelaku, akan ditindaklanjuti," ujar Inspektur Jenderal Kemenkes, Murti Itami, Jakarta, Rabu, 24 Juli 2024.

Kemenkes bersama Komisi Pemberantasan Korupsi, BPJS Kesehatan, dan BPKP telah membentuk tim bersama untuk penanganan fraud klaim BPJS ini. Murti Itami menegaskan setiap orang yang terbukti terlibat akan diberi sanksi mulai dari pemberhentian pengumpulan Satuan Kredit Profesi (SKP) hingga pencabutan izin praktik.
"Jadi salah satu langkah adalah memberikan saksi mulai dari penghentian pengumpulan SKP, sampai yang cukup berat adalah pencabutan izin praktik dari pelaku tersebut,” ujar dia.

Baca Juga: KPK: Pemilik RS sampai Dokter Terlibat Fraud BPJS

Hal ini dilakukan agar setiap penyedia layanan kesehatan mengerti, yang dikelola adalah uang masyarakat. Sehingga, pelayanan yang diberikan kepada masyarakat harus baik.

(AZF)

Jakarta: Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) menemukan adanya fraud atau kecurangan dalam proses pengeklaiman BPJS pada tiga rumah sakit di wilayah Sumatra Utara (Sumut) dan Jawa Tengah (Jateng). Pelaku terancam dipidana.

“Di pimpinan kita bilang, nah ini kan indikasinya sudah kerugiannya, urusan ini penyelenggara negara atau bukan bisa dikoordinasikan dengan APH lain, nah itu pimpinan putuskan sudah pindahkan ke penindakan, indikasi sudah cukup,” kata Deputi Pencegahan dan Monitoring KPK Pahala Nainggolan di Gedung Merah Putih KPK, Jakarta Selatan, Rabu, 24 Juli 2024.

Pahala enggan memerinci nama tiga rumah sakit itu. Tapi, kerugian negara menyentuh puluhan miliar.
Opsi penindakan bisa dicabut jika pemilih rumah sakit mengembalikan uangnya ke negara. Tapi, KPK cuma memberikan waktu selama enam bulan.

“Sebenarnya targetnya kita ingin dibayar saja dulu, dikembalikan itu Rp29 miliar kan gede, Rp4 miliar, Rp1 miliar itu gede. Balikin saja dulu gitu, nanti kita lihat sampai kayak apa gitu,” ujar Pahala.

KPK sudah memberikan peringatan kepada pemilik perusahaan untuk mengembalikan uangnya. Tapi, kata Pahala, ada yang menolak.

“Kalau phantom billing ini sekarang yang kita jadi ributin ini karena dia enggak mau bayar. Coba itu sudah mengambil fiktif, enggak mau bayar,” ucap Pahala.

Baca Juga: KPK Temukan 3 Rumah Sakit Lakukan Fraud Klaim BPJS, Nilainya Capai Rp30 Miliar

Selain itu, KPK mengancam mengadukan permainan kotor itu ke Kementerian Kesehatan (Kemenkes) agar rumah sakit yang melakukan fraud dicabut izin operasinya. Menurut Pahala, permintaan itu sudah disetujui oleh pemerintah untuk ditindaklanjuti.

Namun, opsi itu akan menjadi perimbangan terakhir jika pengembalian keuangan dan pemindaan tidak memberikan efek jera. Sebab, KPK khawatir Indonesia kekurangan faskes jika opsi tersebut diutamakan.

“Makanya kita lebih persuasif saja, kalau selama ini melakukan sudah ngaku saja dulu, soal ngaku nanti saya enggak ada uangnya dulu, ya boleh, cicil saja boleh, koreksi klaimnya dicicil. Dia kan ngeklaim bulanan, ya tiap bulan saja dipotong berapa gitu, daripada nanti ketahuan pidana urusannya gitu,” tegas Pahala.

(AZF)

Jakarta: Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) menemukan adanya fraud atas klaim BPJS di tiga rumah sakit. Data itu didapat berdasarkan hasil kerja sama dengan Kementerian Kesehatan (Kemenkes), BPJS, dan Badan Pengawas Keuangan dan Pembangunan (BPKP).

“KPK bersama Kemenkes, BPJS dan BPKP membentuk tim bersama untuk penanganan fraud ini karena kita pikir sudah ngumpulin iuran susah ternyata penggunaannya ada orang secara sengaja mengajukan klaim fiktif dan menggembosi pengeluaran,” kata Deputi Pencegahan dan Monitoring KPK Pahala Nainggolan di Gedung Merah Putih KPK, Jakarta Selatan, Rabu, 24 Juli 2024.

Temuan itu diketahui usai tim yang dibuat melakukan audit atas klaim BPJS yang dilakukan tiga rumah sakit di provinsi berbeda. KPK enggan memerinci nama perusahaannya, namun, dipastikan rumah sakitnya milik swasta di Sumatra Utara (Sumut) dan Jawa Tengah (Jateng).
Modus kecurangan terjadi berupa manipulasi catatan medis. Total temuan lebih dari tiga ribu klaim fiktif.

“Ternyata di tiga rumah sakit ada tagihan klaim 4.341 kasus tapi sebenarnya ada 1.000 kasus di buku catatan medis. Jadi sekitar tiga ribuan itu diklaim sebagai fisioterapi tapi sebenarnya enggak ada di catatan medis,” ujar Pahala.

Baca juga: Lolos Seleksi Administrasi Capim KPK, Sudirman Said Harap Proses Transparansi Dijaga

Menurut Pahala, sebagian dari mereka menggelembungkan jumlah penanganan medis untuk mendapatkan keuntungan lebih. Sebagian temuan bahkan menggunakan nama peserta BPJS yang tidak pernah berobat untuk melakukan klaim.

“Kita lihat juga katarak di tiga rumah sakit 39 pasien kita sama, sebenarnya hanya 14 pasien yang patut dioperasi katarak, tapi diklaim lah semua dioperasi katarak, kita cek, kita bilang 'ini dioperasinya satu mata diklaim nya dua mata', kira-kira begitu waktu itu,” ucap Pahala.

KPK mengindikasikan dua jenis fraud dalam klaim BPJS ini. Pertama yakni phantom billing yakni klaim tanpa ada pasien, lalu, medical diagnose yang tidak pas.

“Kalau medical diagnose orangnya ada terapinya ada klaimnya kegedean, kira-kira gitu ya, secara sengaja terapi dua kali diklaim sepuluh kali,” papar Pahala.

Permainan kotor itu merugikan negara miliaran. Pahala menjelaskan temuan di salah satu rumah sakit Sumut merugikan negara Rp1 miliar sampai Rp3 miliar.

Lalu, rumah sakit di Sumut merugikan negara Rp4 miliar sampai Rp10 miliar. Terakhir, rumah sakit di Jateng merugikan negara Rp20 miliar sampai Rp30 miliar.

(END)