Bisnis.com, JAKARTA - Tim Pencegahan dan Penanganan Kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional (PK-JKN) bakal mengusut lebih jauh ihwal dugaan klaim fiktif BPJS Kesehatan, usai tiga rumah sakit ditemukan terindikasi fraud senilai sekitar Rp35 miliar.

Pengusutan lebih jauh itu akan dilakukan oleh tim PK-JKN di seluruh provinsi, dibantu oleh Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan (BPKP) yang tergabung di dalam tim tersebut.

Pada diskusi Pencegahan dan Penanganan Kecurangan di Program JKN, Rabu (24/7/2024), Deputi Kepala BPKP Bidang Investigasi Agustina Arumsari menyebut pihaknya memberikan dukungan penuh pada Tim PK-JKN dalam hal pencegahan dan penanganan fraud dana JKN yang menjadi temuan, sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

"Kami dalam tim sudah melakukan penelaahan juga atas tiga kejadian di tiga rumah sakit, kami sependapat bahwa ada phantom billing [klaim fiktif]. Sehingga kami mendukung upaya menjaga dana jaminan masyarakat ini,” ujar Agustina di Gedung Merah Putih Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK), Jakarta, sebagaimana dikutip dari keterangan resmi.

Pada kesempatan yang sama, Deputi Bidang Pencegahan dan Monitoring KPK Pahala Nainggolan mengatakan bahwa audit itu akan dilakukan secara masif dengan bantuan tim PK-JKN lainnya, seperti KPK, Kementerian Kesehatan (Kemenkes) dan BPJS Kesehatan.Dia mengungkap audit itu akan mengarah kepada klaim-klaim JKN dalam jumlah besar yang diduga fiktif.

"Jadi auditnya akan lebih masif, enggak sampel-sampel kaya gini lagi. Artinya mungkin diambil klaim yang besar-besar, tetapi yang pasti dukungan dari BPKP lebih kuat," tuturnya.

Sejauh ini, tim PK-JKN sudah menemukan sampel sebanyak tiga rumah sakit di Jawa Tengah dan Sumatra Utara yang terindikasi kuat melakukan fraud berupa phantom billing selama 2022-2023. Seluruhnya merupakan rumah sakit swasta. Oknum dokter hingga pihak pejabat setingkat direksi diduga terlibat.

Secara terperinci, satu rumah sakit di Jawa Tengah terindikasi melakukan fraud senilai Rp29,4 miliar dari 22.550 kasus. Satu rumah sakit di Sumatra Utara dengan dugaan fraud Rp4,2 miliar dari 1.620 kasus, serta satu rumah sakit lainnya Rp1,5 miliar dari 841 kasus. Totalnya mencapai sekitar Rp35 miliar.

Untuk tiga rumah sakit itu, tim PK-JKN sudah memaparkan temuan itu ke pimpinan KPK dan disepakati untuk ditindaklanjuti secara pidana. Hal itu karena ditemukan indikasi kuat dugaan korupsi berupa kerugian keuangan negaranya.

"Selama ini kan kalau ketahuan baru [ditindak]. Kalau enggak ketahuan, tenang-tenang saja. Makanya kalau dibilang, ada kerugian negara? Ada. Tapi keuntungan buat dia [terduga oknum], kan?," lanjut Pahala.

Sejalan dengan proses penindakan temuan fraud itu, tim PK-JKN meminta agar fasilitas kesehatan lain yang diduga ikut terlibat fraud JKN agar mengembalikan uang negara itu.

Pahala menyebut para oknum tersebut bisa mencicil atau mengoreksi klaimnya, asalkan berniat baik untuk mengembalikan uang ke negara. Mereka diberikan waktu enam bulan, sebelum nantinya tim PK-JKN bakal melakukan audit besar-besaran di seluruh provinsi.

Masalahnya, kata Pahala, tiga rumah sakit yang kuat terindikasi fraud di Jawa Tengah dan Sumatra Utara itu enggan mengembalikan klaim fiktif tersebut.Oleh karena itu, tim PK-JKN memutuskan untuk menindaklanjutinya secara pidana.

"Sekarang kenapa kita ributin ini? Mereka enggak mau bayar. Coba itu udah fiktif, enggak mau bayar. Makanya di pimpinan [KPK], kita bilang indikasi [korupsinya] sudah [ditemukan]," terangnya.

Bisnis.com, JAKARTA - Pengungkapan dugaan fraud klaim fiktif BPJS Kesehatan disebutkan berawal dari kunjungan tim gabungan ke Amerika Serikat (AS).

Tim gabungan yang dimaksud terdiri dari KPK, Kementerian Kesehatan (Kemenkes), BPJS Kesehatan serta Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan (BPKP).

Sebagai informasi, KPK telah mengungkap dugaan fraud terkait dengan tagihan klaim Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), dengan indikasi kerugian keuangan negara sekitar Rp35 miliar.

Deputi Bidang Pencegahan dan Monitoring KPK Pahala Nainggolan menjelaskan bahwa tim gabungan menemukan dugaan sejumlah pihak yang mengajukan klaim fiktif atas JKN dan menggembosi pengeluaran BPJS.

Upaya tim mengungkap dugaan fraud itu berawal dari kunjungan ke Amerika Serikat (AS) pada 2017, di mana praktik fraud terkait dengan sistem jaminan Kesehatan, seperti ObamaCare, disebut mencapai 3%-10% dari total keseluruhan klaim.

Tim gabungan lalu mengecek apabila ada praktik serupa di Indonesia. Dari hasil audit yang dilakukan terhadap sampel klaim BPJS pada sebanyak enam rumah sakit di tiga provinsi, ada tiga rumah sakit di Jawa Tengah dan Sumatra Utara yang terindikasi melakukan fraud atas klaim JKN.

Oknum di ketiga rumah sakit itu diduga menggunakan modus phantom billing atau merekayasa seluruh dokumen pendukung klaim JKN. Meski demikian, KPK menduga ada berbagai modus lain yang digunakan oleh para oknum untuk melakukan fraud serupa di tempat lain.

"Hasil dari audit atas klaim yang dilakukan BPJS ini yang kita angkat ke tim ini, ada tiga rumah sakit gitu, yang phantom billing saja. Tiga ini melakukan phantom billing artinya mereka merekayasa semua dokumen," jelas Pahala di Gedung Merah Putih KPK, Jakarta, Rabu (24/7/2024).

Secara terperinci, satu rumah sakit di Jawa Tengah terindikasi memiliki klaim fiktif atas pembayaran JKN terbesar yakni di kisaran Rp20 miliar sampai dengan Rp30 miliar.

Kemudian, satu rumah sakit di Sumatra Utara terindikasi fraud Rp1 miliar hingga Rp3 miliar, serta satu rumah sakit lainnya Rp4 miliar sampai dengan Rp10 miliar. Temuan itu, terang Pahala, didapatkan dari audit atas klaim dari BPJS Kesehatan.

Atas temuan itu, KPK, Kemenkes serta BPJS melakukan pengumpulan bahan keterangan (pulbaket) ke lapangan. Hasil pulbaket itu lalu diakui Pahala telah dipaparkan ke pimpinan KPK.

Dugaan fraud di tiga rumah sakit itu lalu disepakati naik ke penindakan alias bakal diselidiki dugaan korupsinya. Dia menyebut sudah ada indikasi dugaan korupsi pada praktik fraud di tiga rumah sakit tersebut.

"Hasilnya pimpinan memutuskan kalau yang tiga ini dipindahkan ke penindakan, nanti urusan siapa yang ambil apakah kejaksaan yang lidik [menyelidiki] atau KPK itu nanti diurus sama pimpinan KPK," kata Pahala.