Bisnis.com, JAKARTA - Pengungkapan dugaan fraud klaim fiktif BPJS Kesehatan disebutkan berawal dari kunjungan tim gabungan ke Amerika Serikat (AS).

Tim gabungan yang dimaksud terdiri dari KPK, Kementerian Kesehatan (Kemenkes), BPJS Kesehatan serta Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan (BPKP).

Sebagai informasi, KPK telah mengungkap dugaan fraud terkait dengan tagihan klaim Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), dengan indikasi kerugian keuangan negara sekitar Rp35 miliar.

Deputi Bidang Pencegahan dan Monitoring KPK Pahala Nainggolan menjelaskan bahwa tim gabungan menemukan dugaan sejumlah pihak yang mengajukan klaim fiktif atas JKN dan menggembosi pengeluaran BPJS.

Upaya tim mengungkap dugaan fraud itu berawal dari kunjungan ke Amerika Serikat (AS) pada 2017, di mana praktik fraud terkait dengan sistem jaminan Kesehatan, seperti ObamaCare, disebut mencapai 3%-10% dari total keseluruhan klaim.

Tim gabungan lalu mengecek apabila ada praktik serupa di Indonesia. Dari hasil audit yang dilakukan terhadap sampel klaim BPJS pada sebanyak enam rumah sakit di tiga provinsi, ada tiga rumah sakit di Jawa Tengah dan Sumatra Utara yang terindikasi melakukan fraud atas klaim JKN.

Oknum di ketiga rumah sakit itu diduga menggunakan modus phantom billing atau merekayasa seluruh dokumen pendukung klaim JKN. Meski demikian, KPK menduga ada berbagai modus lain yang digunakan oleh para oknum untuk melakukan fraud serupa di tempat lain.

"Hasil dari audit atas klaim yang dilakukan BPJS ini yang kita angkat ke tim ini, ada tiga rumah sakit gitu, yang phantom billing saja. Tiga ini melakukan phantom billing artinya mereka merekayasa semua dokumen," jelas Pahala di Gedung Merah Putih KPK, Jakarta, Rabu (24/7/2024).

Secara terperinci, satu rumah sakit di Jawa Tengah terindikasi memiliki klaim fiktif atas pembayaran JKN terbesar yakni di kisaran Rp20 miliar sampai dengan Rp30 miliar.

Kemudian, satu rumah sakit di Sumatra Utara terindikasi fraud Rp1 miliar hingga Rp3 miliar, serta satu rumah sakit lainnya Rp4 miliar sampai dengan Rp10 miliar. Temuan itu, terang Pahala, didapatkan dari audit atas klaim dari BPJS Kesehatan.

Atas temuan itu, KPK, Kemenkes serta BPJS melakukan pengumpulan bahan keterangan (pulbaket) ke lapangan. Hasil pulbaket itu lalu diakui Pahala telah dipaparkan ke pimpinan KPK.

Dugaan fraud di tiga rumah sakit itu lalu disepakati naik ke penindakan alias bakal diselidiki dugaan korupsinya. Dia menyebut sudah ada indikasi dugaan korupsi pada praktik fraud di tiga rumah sakit tersebut.

"Hasilnya pimpinan memutuskan kalau yang tiga ini dipindahkan ke penindakan, nanti urusan siapa yang ambil apakah kejaksaan yang lidik [menyelidiki] atau KPK itu nanti diurus sama pimpinan KPK," kata Pahala.

Bisnis.com, JAKARTA -- BPJS Watch menyoroti kasus kecurangan atau fraud yang terjadi pada dana jaminan kesehatan nasional (DJKN) bisa berdampak pada defisit BPJS Kesehatan.

Koordinator Advokasi BPJS Watch Timboel Siregar melihat saat ini masih banyak celah terjadinya praktik fraud tersebut.

"Ini yang memang harus kita tangani supaya fraud tidak membenai pembiayaan jaminan kesehatan nasional. Kalau ini terjadi terus bisa terjadi defisit lagi dan sebagainya," kata Timboel kepada Bisnis, Rabu (24/07/2024).

Sebagai informasi, pemerintah telah membentuk tim gabungan dari Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK), Kementerian Kesehatan (Kemenkes), dan BPJS Kesehatan.

Tim tersebut telah menelusuri kecurangan dengan melakukan piloting di 3 rumah sakit, yang salah satunya penelusuran terkait klaim BPJS Kesehatan. Hasilnya, ditemukan dugaan fraud setidaknya lebih dari Rp35 miliar.

Selain itu, data pengendalian potensi kecurangan BPJS Kesehatan, baik pada tahapan proses klaim atau verifikasi dan pasca verifikasi klaim melalui audit klaim pada November 2023, mencatat bahwa terdapat jumlah biaya pengendalian inefisiensi pembiayaan program JKN pada saat verifikasi sebesar Rp866,8 miliar dan pasca verifikasi sebesar Rp397,9 miliar. Artinya, terjadi penggelembungan Rp468,9 miliar.

"Dampak dari fraud itu, pembiayaan akan membengkak, yang memungkinkan terjadinya defisit," kata Timboel.

Berdasarkan hasil audit Badan Pengawas Keuangan dan Pembangunan (BPKP), defisit BPJS Kesehatan pada 2019 mencapai Rp19,41 triliun. Pemerintah saat itu menyuntikkan bantuan keuangan senilai Rp10,29 triliun sehingga posisi gagal bayar menyusut menjadi Rp9,1 triliun.

Pada 2020 kondisi keuangan BPJS Kesehatan membaik dengan mencatatkan surplus Rp18,7 triliun. Penyesuaian iuran menjadi faktor utama penyebab surplus saat itu.

Pada 2024 ini, BPJS Kesehatan terus terang ada kemungkinan potensi defisit. Potensi ini ada karena kemungkinan biaya manfaat atau biaya yang harus dibayarkan oleh BPJS Kesehatan meningkat, sementara iuran per kapita menurun.

Kata Timboel, fraud ini tidak hanya berdampak buruk pada keuangan BPJS Kesehatan, tetapi juga berdampak buruk bagi peserta program BPJS Kesehatan.

"Misalnya fraud readmisi. Fraud readmisi itu orang belum layak pulang disuruh pulang. Itu kan dampaknya risiko kepada pasien," tegasnya.

Bisnis.com, JAKARTA - Sejumlah permasalahan sedang mendera BPJS Kesehatan saat ini, seperti dugaan fraud tagihan fiktif dan mundurnya beberapa asuransi swasta dari kerja sama.

Dugaan fraud tagihan fiktif di BPJS Kesehatan diungkap oleh Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) pada Rabu (24/7/2024). Indikasi kerugian negara sekitar Rp35 miliar.

Deputi Bidang Pencegahan dan Monitoring KPK Pahala Nainggolan menjelaskan tim gabungan menemukan dugaan sejumlah pihak yang mengajukan klaim fiktif atas JKN. Tim gabungan yang dimaksud terdiri dari KPK, Kementerian Kesehatan (Kemenkes), BPJS Kesehatan serta Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan (BPKP).

Dari hasil audit yang dilakukan terhadap sampel klaim BPJS pada sebanyak enam rumah sakit di tiga provinsi, ada tiga rumah sakit di Jawa Tengah dan Sumatra Utara yang terindikasi melakukan fraud atas klaim JKN.

Oknum di ketiga rumah sakit itu diduga menggunakan modus phantom billing atau merekayasa seluruh dokumen pendukung klaim JKN. Meski demikian, KPK menduga ada berbagai modus lain yang digunakan oleh para oknum untuk melakukan fraud serupa di tempat lain.

"Hasil dari audit atas klaim yang dilakukan BPJS ini yang kita angkat ke tim ini, ada tiga rumah sakit gitu, yang phantom billing saja. Tiga ini melakukan phantom billing artinya mereka merekayasa semua dokumen," jelas Pahala di Gedung Merah Putih KPK, Jakarta, Rabu (24/7/2024).

Satu rumah sakit di Jawa Tengah terindikasi memiliki klaim fiktif atas pembayaran JKN terbesar, di kisaran Rp20 miliar sampai dengan Rp30 miliar. Kemudian, satu rumah sakit di Sumatra Utara terindikasi fraud Rp1 miliar hingga Rp3 miliar, serta satu rumah sakit lainnya Rp4 miliar sampai dengan Rp10 miliar.

Temuan itu, terang Pahala, didapatkan dari audit atas klaim dari BPJS Kesehatan. Atas temuan itu, KPK, Kemenkes serta BPJS melakukan pengumpulan bahan keterangan (pulbaket) ke lapangan. Hasil pulbaket itu lalu diakui Pahala telah dipaparkan ke pimpinan KPK.

Dugaan fraud di tiga rumah sakit itu lalu disepakati naik ke penindakan alias bakal diselidiki dugaan korupsinya. Dia menyebut sudah ada indikasi dugaan korupsi pada praktik fraud di tiga rumah sakit tersebut.

"Hasilnya pimpinan memutuskan kalau yang tiga ini dipindahkan ke penindakan, nanti urusan siapa yang ambil apakah kejaksaan yang lidik [menyelidiki] atau KPK itu nanti diurus sama pimpinan KPK," kata Pahala.

Koordinator Advokasi BPJS Watch, Timboel Siregar, menyatakan fraud klaim palsu ini menjadi beban bagi pembiayaan JKN. Jika tidak diatasi, BPJS Kesehatan bisa mengalami defisit. Timboel menilai fraud klaim palsu terjadi karena kesenjangan pengawasan dan kurangnya komunikasi langsung antara BPJS Kesehatan dengan pasien.

"Misalnya ada phantom billing, di mana tidak ada pasien tetapi bisa diklaim. Kalau BPJS bisa berkomunikasi dengan pasien, kejadian ini tidak mungkin terjadi," kata Timboel.

Selain berdampak pada keuangan BPJS Kesehatan, fraud tersebut juga merugikan pasien. Timboel mencontohkan bahwa pernah ada pasien yang meninggal dunia karena dugaan fraud. "Pernah ada berita di koran, ada pasien yang disuruh pulang meski belum layak, dan dia meninggal di rumah. Itu dampak kepada peserta," ujarnya.

Kerja Sama dengan Asuransi Swasta

Di sisi lain, sejumlah asuransi swasta yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan memutuskan untuk mundur. Kerja sama tersebut dimungkinkan dengan skema Coordination of Benefit (CoB) atau koordinasi manfaat, yakni peserta BPJS Kesehatan dapat menggunakan fasilitas tambahan yang disediakan oleh perusahaan asuransi swasta.

Kerja sama ditempuh untuk menghindari tumpang tindih antara masyarakat yang wajib menjadi peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) tetapi sudah memiliki asuransi komersial.

Kerja sama itu sebenarnya menjadi simbiosis mutualisme, karena BPJS Kesehatan dan asuransi swasta sama-sama memiliki peserta atau pemegang polis, lalu masyarakat bisa mendapatkan perlindungan yang lebih holistik.

Namun demikian, kerja sama tersebut belum berjalan dengan maksimal. Tidak sedikit perusahaan asuransi swasta yang memilih untuk mundur dari kerja sama tersebut.

Salah satunya yaitu PT PertaLife Insurance, yang sejak 2022 tidak lagi menjalin kerja sama dengan BPJS Kesehatan menggunakan skema CoB. Kabar tersebut dikonfirmasi oleh pihak PertaLife.

Kemudian, PT BNI Life Insurance menyatakan kerja sama CoB antara perusahaan dan BPJS Kesehatan tidak berlanjut semenjak Adendum Perjanjian Kerjasama serta belum jelasnya skema koordinasi manfaat itu.

"Saat ini BNI Life tidak memiliki kerja sama lebih lanjut terkait CoB dengan BPJS Kesehatan, tetapi jika nasabah asuransi kesehatan kumpulan BNI Life dirawat inap dengan menggunakan BPJS Kesehatan, maka BNI Life akan memberikan santunan harian kepada nasabah tersebut sesuai dengan ketentuan produk yang berlaku," tutur GM Corsec, Legal and Corcomm BNI Life Arry Herwindo W. kepada Bisnis, Minggu (21/7/2024).

Menurut Arry, BNI Life sejatinya mengakui CoB dengan BPJS Kesehatan merupakan pasar yang potensial, mengingat program JKN wajib diikuti oleh pekerja ataupun semua lapisan masyarakat.

Namun demikian, lanjut Arry, untuk dapat menggarap pasar potensial ini perlu disiapkan aturan main yang lebih baik dan infrastruktur dengan rumah sakit dan pihak terkait lainnya.

"Penerapan tarif maksimum oleh RS [rumah sakit] merupakan salah satu solusi untuk dapat mengurangi risiko over utilisasi di rumah sakit," katanya.

Di sisi lain, Humas BPJS Kesehatan Rizzky Anugerah mengungkap bahwa peluang kerja sama dengan asuransi swasta sudah dibuka dan diatur sejak lama, tidak hanya terkait dengan pemberlakuan Kelas Rawat Inap Standar (KRIS).

"Kerja sama pemerintah dan swasta sudah diatur dalam Undang-Undang No. 40/2004 dan Perpres 82/2018. Sudah diberikan kesempatan dari lama. Di Permenkes Nomor 3/2023 juga sudah disebutkan, tinggal diperjelas saja mekanismenya," kata Rizzky kepada Bisnis, Minggu (21/7/2024).

Rizzky menjelaskan bahwa perusahaan asuransi swasta dapat mengembangkan produk asuransi untuk menjamin pelayanan kesehatan di luar manfaat yang dijamin Program JKN.

Di samping itu, asuransi swasta dapat menciptakan produk yang memungkinkan pasien Program JKN untuk naik kelas ruang rawat inap di atas haknya. Meski begitu, lanjut dia mekanisme kerja sama dengan perusahaan asuransi swasta harus dirancang dengan jelas.

"Harus ada bentuk kerja sama yang pas dan dibuat regulasi yang sedemikian rupa agar tidak mengganggu tatanan yang sudah ada saat ini," katanya.