Bisnis.com, JAKARTA — Klaim asuransi kesehatan terus mengalami kenaikan hingga semester I/2024. Pada periode tersebut kenaikan klaim bahkan mencapai 26% dari periode yang sama pada tahun sebelumnya.

Menurut data Asosiasi Asuransi Jiwa Indonesia (AAJI), klaim kesehatan di industri asuransi jiwa mencapai Rp11,83 triliun pada Januari—Juni 2024. Pada periode yang sama tahun lalu klaim kesehatan mencapai Rp9,39 triliun yang mana juga naik 35,5% dibandingkan Rp6,94 triliun pada semester I/2024.

Praktisi Manajemen Risiko dan Ketua Umum Komunitas Penulis Asuransi Indonesia (Kupasi) Wahyudin Rahman mengatakan ada beberapa faktor yang menyebabkan kenaikan klaim kesehatan pada industri asuransi jiwa. Pertama adalah adanya overtreatment.

"Misalnya, penambahan pemeriksaan atau tambahan obat yang tidak sesuai peruntukannya. Ini bisa dikatakan, lebih ke arah fraud," kata Wahyudin kepada Bisnis pada Kamis (29/8/2024).

Penyebab lainnya, menurut Wahyudin, masih berlangsungnya inflasi medis di Indonesia. Menurutnya inflasi medis diproyeksikan masih menghantui sampai akhir tahun di kisaran angka 11%—13%.

"Semua biaya rumah sakit seperti obat, alat kesehatan, dan biaya medis lainnya menjadi lebih mahal," katanya.

Adapun untuk mengantisipasi hal tersebut, Wahyudin mengungkap solusinya adalah desain ulang (redesign) produk dengan pembaharuan syarat dan ketentuan (term and condition), serta peningkatan tarif premi. Bila perlu, lanjut dia, adanya batasan risiko sendiri yang ditanggung.Selain itu, sosialisasi pencegahan fraud kepadaRumah Sakit (RS) atau klinik, provider, dokter, dan tertanggung jugamenjadi penting.

Wahyudin mengatakan dapat diterapkan pinalti/denda apabila terbukti melakukan overtreatment. Lebih lanjut, untuk menanggulangi hal ini, perusahaan asuransi harus mempunyai strategi dengan pendekatan yang komprehensif, yakni analisa risiko yang lebih matang untuk mengakomodir bisnis, memanfaatkan teknologi screening klaim, berkolaborasi dengan penyedia layanan kesehatan, dan mengedukasi hidup sehat ke nasabah dalam bentuk kreasi di medsos.

Keuntungan Perusahaan Jadi Taruhan

Sementara itu, Ketua Sekolah Tinggi Manajemen Risiko dan Asuransi (STIMRA) Abitani Taim mengungkap kenaikan angka klaim asuransi tidak bisa disimpulkan bahwa bisnis asuransi kesehatan merugi, karena semakin banyak peserta otomatis klaimnya semakin besar, tapi preminya juga bertumbuh.Menurut Abitani yang perlu diperhatikan adalah rasio klaim atau underwriting result dari sebuah bisnis asuransi

"Apabila underwriting result memburuk, artinya premi neto asuransinya tidak cukup, perlu di-review asumsi biaya yang digunakan atau dinaikkan preminya," kata Abitani.

Selain itu, Abitani menyebut perusahaan asuransi melalui asosiasi industrinya, perlu melobi stakeholder kesehatan lain untuk mengelola inflasi biaya medis atau mengatur standar biaya obat dan pelayanan medis.

Sebelumnya Ketua Bidang Literasi & Perlindungan Konsumen AAJI Freddy Thamrin Peningkatan klaim kesehatan pada semester I/2024 menyebabkan rasio klaim asuransi kesehatanterhadap pendapatan premi untuk produk tersebut mencapai 105,7%. Artinya, jumlah klaim yang dibayarkan oleh industri asuransi jiwa lebih besar daripada premi yang diterima, yang menandakan adanya tekanan keuangan yang signifikan bagi perusahaan asuransi.

Freddy menyebut inflasi medis yang terus meningkat menjadi tantangan besar bagi industri asuransi jiwa. Namun demikian, dia memastikan bahwa industri memiliki langkah-langkah strategis untuk menghadapi tren tersebut. Asosiasi berkomitmen memastikan bahwa pemegang polis menerima layananfasilitas kesehatan terbaik, berkualitas tinggi, dan sesuai dengan kebutuhan mereka.

"AAJI terus berkoordinasi secara intensif dengan berbagai pihak, termasuk OJK, Kementerian Kesehatan, serta penyedia layanan kesehatan seperti rumah sakit, untuk bersama-sama mencari solusi atas tantangan dalam pengelolaan klaim asuransi kesehatan. Kolaborasi ini bertujuan menciptakan keseimbangan yang berkelanjutan antara industri asuransi dan sektor kesehatan," katanya.