BPJS Kesehatan saat ini menjadi pilihan banyak masyarakat Indonesia terkait perlindungan kesehatan mereka. Setidaknya, peserta program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) mencapai 271,2 juta orang per Mei 2024 atau 97 persen penduduk Indonesia.

Di sisi lain, hadir juga asuransi swasta dengan berbagai pelayanan kesehatan yang mereka tawarkan untuk 'melengkapi' fasilitas yang tidak ter-cover oleh BPJS Kesehatan. Lantas, perlukah masyarakat menambah asuransi kesehatan lain selain BPJS Kesehatan?

Country Chief Product Officer Allianz Life Indonesia, Himawan Purnama mengatakan perlu tidaknya menambah asuransi swasta di samping BPJS Kesehatan harus dilihat dari kondisi finansial dan risiko kesehatan seseorang.

"Perlu atau nggaknya (menambah) asuransi swasta itu nanti tergantung finansial masing-masing ya," ujar Himawan dalam media briefing, Rabu (7/8/2024).

Himawan menambahkan, risiko kesehatan seseorang juga berpengaruh pada perlu atau tidaknya menambah asuransi kesehatan lain selain BPJS Kesehatan. Hal ini karena asuransi swasta menawarkan fleksibilitas.

"Asuransi swasta itu menawarkan fleksibilitas, perlindungan tambahan. Ada perlindungan-perlindungan yang mungkin tidak ter-cover BPJS Kesehatan, tapi asuransi swasta itu bisa cover," kata Himawan.

"MIsal pemilihan obatnya, pemilihan dokternya, pemilihan rumah sakitnya. Seperti yang kita tahu kalau BPJS Kesehatan itu sudah ada aturan bakunya, merujuknya ke mana," sambungnya.

Himawan menegaskan masyarakat harus mengerti terlebih dulu terkait risiko kesehatan mereka, apakah mereka ingin berobat ke luar negeri, atau ingin mendapatkan pelayanan kesehatan yang lebih baik.

"Kalau dirasa cukup ada BPJS Kesehatan saja ya silakan. Kalau memang mengharapkan ada fasilitas tambahan lain, seperti memilih rumah sakit apalagi mau berobat ke luar negeri, atau mendapatkan pelayanan kesehatan yang lebih private, opsi ini yang ditawarkan di asuransi swasta," tutupnya.

Persi Yakin BPJS Saat Ini Punya Sistem untuk Minimalkan Klaim Fiktif

Persi Yakin BPJS Saat Ini Punya Sistem untuk Minimalkan Klaim Fiktif

Bisnis.com, JAKARTA — Pelaku asuransi menyoroti penetapan tarif batas atas Rumah Sakit (RS) terkait dengan kerja sama BPJS Kesehatan dengan asuransi swasta sebagai asuransi tambahan perawatan program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN).

Dengan asuransi tambahan, peserta JKN bisa upgrade atau meningkatkan layanan lebih tinggi dari tingkatnya atau hak yang didapatkan. Hal tersebut berdasarkan Peraturan Presiden (Perpres) Nomor 59/2024 tentang Jaminan Kesehatan.

Pasal 51 Ayat (1) berbunyi peserta dapat meningkatkan perawatan yang lebih tinggi dari haknya, termasuk rawat jalan eksekutif dengan mengikuti asuransi kesehatan tambahan.

Peserta dapat meningkatkan pelayanan dengan membayar selisih antara biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan dengan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan pelayanan tersebut.Selain asuransi tambahan, selisih biaya sejatinya dapat dibayar oleh pemberi kerja serta peserta yang bersangkutan.

PT Asuransi Allianz Life Indonesia (Allianz Life) menilai penerapan tarif maksimum akan mengatur koordinasi manfaat asuransi kesehatan dari sisi klaim dengan baik.

Namun demikian, Head of Cost Containment, TPA Management & Network Provider Allianz Life Indonesia Steve Sutanto menyebut pihaknya masih masih memonitor perkembangan usulan penerapan tarif batas atas tersebut.

“Di saat bersamaan, kami juga melakukan koordinasi secara internal, agar ketika peraturannya diterapkan kami siap menjalankannya,” kata Steve kepada Bisnis pada Kamis (25/7/2024).

Allianz Life menjadi salah satu perusahaan asuransi swasta yang masih menjalin kerja sama Coordinate of Benefit (CoB) atau koordinasi manfaat dengan BPJS Kesehatan.

Menurutnya, kerja sama ini masih berjalan dengan beberapa grup rumah sakit yang telah sepakat menyediakan layanan CoB untuk nasabah asuransi kesehatan tambahan yang juga memiliki BPJS Kesehatan.

“Allianz selalu berupaya agar nasabah kami mendapatkan solusi dan layanan terbaik sesuai dengan kebutuhan masing-masing,” katanya.

Steve menjelaskan layanan CoB sejauh ini melengkapi pelayanan fasilitas pasien BPJS Kesehatan yang juga memiliki asuransi kesehatan dari Allianz, di jaringan rumah sakit rekanan.

Pasien BPJS Kesehatan yang memiliki asuransi kesehatan tambahan dari Allianz tidak perlu membayar selisih biaya yang timbul ketika ada permintaan untuk naik kelas perawatan di RS.

“Selisih biaya yang timbul ini akan langsung ditagihkan oleh Rumah Sakit kepada Allianz [untuk fasilitas cashless], sesuai dengan syarat dan kondisi serta batasan jaminan polis,”kata Steve.

Steve berharap ke depan regulasi dan skema yang diterapkan dalam koordinasi manfaat BPJS Kesehatan dan asuransi swasta dapat menguntungkan semua pihak yang terlibat, baik dari nasabah/pasien, RS, BPJS Kesehatan, dan perusahaan asuransi tambahan.

Diketahui, aturan terkait dengan asuransi tambahan tersebut tengah kembali digodok di tengah pelaksanaan Kelas Rawat Inap Standar (KRIS) pada tahun depan.

“Kerja sama ini dapat memberikan nilai tambah bagi nasabah asuransi kesehatan Allianz yang menggunakan fasilitas BPJS Kesehatan. Hal sejalan dengan komitmen Allianz Indonesia untuk menyediakan perlindungan asuransi kesehatan yang dapat memenuhi kebutuhan masyarakat Indonesia,” ungkapnya.

Di sisi lain, perusahaan asuransi umum PT Asuransi Sinar Mas (ASM) melihat bahwa penetapan tarif maksimum kerja sama BPJS Kesehatan dengan asuransi tambahan dapat mencegah overtreatment yang dilakukan oleh RS.

“Kami senang banget, kalau Kemenkes mau bikin aturan, terhadap rumah sakit, supaya rumah sakit punya harga yang pas. Contohnya kalau kita ke Singapura, kalau berobat kan udah ketahuan di layar ini berapa, konsultasi maksimum berapa, biaya ini berapa gitu kan,” kata Direktur Asuransi Sinar Mas Dumasi Marisina M. Samosir ditemui beberapa waktu lalu di Plaza Simas, Jakarta Pusat.

Dumasi menambahkan idealnya apabila naik kelas ke VIP yang naik juga hanya biaya kamar dan layanannya. Sementara untuk layanan medisnya tidak naik, termasuk obat.

Dengan demikian, pihaknya mendukung apabila pemerintah akan mengatur batas atas maksimum untuk mendukung kerja sama BPJS Kesehatan dengan asuransi tambahan pasca penetapan KRIS.

Pihaknya juga masih mendukung BPJS Kesehatan sebagai pembayar utama atau first buyer dalam skema kerja sama tersebut.

“Kalau ada aturan, INA-CBG patokannya segini, setidaknya para rumah sakit itu patuh. Kalau kami kan fee for services, artinya kalau masuk RS, kami harus membayar sebesar yang diberikan RS. Dan rumah sakit akan jor joran biaya pengobatannya, itu yang dikhawatirkan,” kata Dumasi.

Perbesar

Penyebab Kerja Sama BPJS-RS Swasta Belum Optimal

Sebelumnya, Ketua Dewan Pengawas (Dewas) BPJS Kesehatan Abdul Kadir melihat ada empat hal yang membuat kerja sama antara BPJS Kesehatan dan asuransi belum optimal.

Pertama, masih belum adanya regulasi teknis pelaksanaan kebijakan Koordinasi Antar Penyelenggara Jaminan (KAPJ) dengan Asuransi Kesehatan Tambahan (AKT). Kedua, lanjut dia, masih belum ada skema cost sharing antara AKT dengan BPJS Kesehatan.

Kedua, skema penjaminan masih menjadi tantangan karena perbedaan skema penjaminan, AKT sebagian besar menggunakan skema indemnity, sementara BPJS Kesehatan menggunakan skema managed care.

Terakhir, masih belum ada kebijakan pola tarif kerja sama antara BPJS Kesehatan dan asuransi swasta. Pihaknya pun meminta Kementerian Kesehatan (Kemenkes) untuk menerapkan tarif maksimum kepada RS.

Menurut Abdul, penetapan tarif tersebut untuk menghindari adanya fraud dalam penyelenggaraan KAPJ dengan AKT tersebut.

“Kami harapkan Kemenkes menetapkan standar biaya tertinggi untuk setiap RS karena bilamana tidak, RS akan bisa terjadi fraud apabila tidak ada penentuan tarif ini,” kata Abdul dalam Rapat Dengar Pendapat (RDP) bersama Komisi IX DPR RI, Kamis (6/6/2025).

Abdul mengatakan pihaknya juga merekomendasikan BPJS Kesehatan bersama stakeholder terkait untuk menyusun pengaturan terkait dengan interoperabilitas dan keterbukaan data pembayaran dengan sistem one bilingual antara asuransi swasta dan BPJS Kesehatan.

Selain itu, melakukan sosialisasi dan sistem monitoring yang efektif kepada asuransi swasta dengan BPJS Kesehatan dalam pelaksanaan kerja asrama guna meminimalisir terjadinya double claim, out of pocket, dan potensi fraud.

Terakhir membentuk kelompok kerja (Pokja) antara stakeholder terkait, untuk dapat menindaklanjuti usulan-usulan konstruktif sehingga mempercepat terbitnya regulasi khusus.

Bisnis.com, JAKARTA - Sejumlah permasalahan sedang mendera BPJS Kesehatan saat ini, seperti dugaan fraud tagihan fiktif dan mundurnya beberapa asuransi swasta dari kerja sama.

Dugaan fraud tagihan fiktif di BPJS Kesehatan diungkap oleh Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) pada Rabu (24/7/2024). Indikasi kerugian negara sekitar Rp35 miliar.

Deputi Bidang Pencegahan dan Monitoring KPK Pahala Nainggolan menjelaskan tim gabungan menemukan dugaan sejumlah pihak yang mengajukan klaim fiktif atas JKN. Tim gabungan yang dimaksud terdiri dari KPK, Kementerian Kesehatan (Kemenkes), BPJS Kesehatan serta Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan (BPKP).

Dari hasil audit yang dilakukan terhadap sampel klaim BPJS pada sebanyak enam rumah sakit di tiga provinsi, ada tiga rumah sakit di Jawa Tengah dan Sumatra Utara yang terindikasi melakukan fraud atas klaim JKN.

Oknum di ketiga rumah sakit itu diduga menggunakan modus phantom billing atau merekayasa seluruh dokumen pendukung klaim JKN. Meski demikian, KPK menduga ada berbagai modus lain yang digunakan oleh para oknum untuk melakukan fraud serupa di tempat lain.

"Hasil dari audit atas klaim yang dilakukan BPJS ini yang kita angkat ke tim ini, ada tiga rumah sakit gitu, yang phantom billing saja. Tiga ini melakukan phantom billing artinya mereka merekayasa semua dokumen," jelas Pahala di Gedung Merah Putih KPK, Jakarta, Rabu (24/7/2024).

Satu rumah sakit di Jawa Tengah terindikasi memiliki klaim fiktif atas pembayaran JKN terbesar, di kisaran Rp20 miliar sampai dengan Rp30 miliar. Kemudian, satu rumah sakit di Sumatra Utara terindikasi fraud Rp1 miliar hingga Rp3 miliar, serta satu rumah sakit lainnya Rp4 miliar sampai dengan Rp10 miliar.

Temuan itu, terang Pahala, didapatkan dari audit atas klaim dari BPJS Kesehatan. Atas temuan itu, KPK, Kemenkes serta BPJS melakukan pengumpulan bahan keterangan (pulbaket) ke lapangan. Hasil pulbaket itu lalu diakui Pahala telah dipaparkan ke pimpinan KPK.

Dugaan fraud di tiga rumah sakit itu lalu disepakati naik ke penindakan alias bakal diselidiki dugaan korupsinya. Dia menyebut sudah ada indikasi dugaan korupsi pada praktik fraud di tiga rumah sakit tersebut.

"Hasilnya pimpinan memutuskan kalau yang tiga ini dipindahkan ke penindakan, nanti urusan siapa yang ambil apakah kejaksaan yang lidik [menyelidiki] atau KPK itu nanti diurus sama pimpinan KPK," kata Pahala.

Koordinator Advokasi BPJS Watch, Timboel Siregar, menyatakan fraud klaim palsu ini menjadi beban bagi pembiayaan JKN. Jika tidak diatasi, BPJS Kesehatan bisa mengalami defisit. Timboel menilai fraud klaim palsu terjadi karena kesenjangan pengawasan dan kurangnya komunikasi langsung antara BPJS Kesehatan dengan pasien.

"Misalnya ada phantom billing, di mana tidak ada pasien tetapi bisa diklaim. Kalau BPJS bisa berkomunikasi dengan pasien, kejadian ini tidak mungkin terjadi," kata Timboel.

Selain berdampak pada keuangan BPJS Kesehatan, fraud tersebut juga merugikan pasien. Timboel mencontohkan bahwa pernah ada pasien yang meninggal dunia karena dugaan fraud. "Pernah ada berita di koran, ada pasien yang disuruh pulang meski belum layak, dan dia meninggal di rumah. Itu dampak kepada peserta," ujarnya.

Kerja Sama dengan Asuransi Swasta

Di sisi lain, sejumlah asuransi swasta yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan memutuskan untuk mundur. Kerja sama tersebut dimungkinkan dengan skema Coordination of Benefit (CoB) atau koordinasi manfaat, yakni peserta BPJS Kesehatan dapat menggunakan fasilitas tambahan yang disediakan oleh perusahaan asuransi swasta.

Kerja sama ditempuh untuk menghindari tumpang tindih antara masyarakat yang wajib menjadi peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) tetapi sudah memiliki asuransi komersial.

Kerja sama itu sebenarnya menjadi simbiosis mutualisme, karena BPJS Kesehatan dan asuransi swasta sama-sama memiliki peserta atau pemegang polis, lalu masyarakat bisa mendapatkan perlindungan yang lebih holistik.

Namun demikian, kerja sama tersebut belum berjalan dengan maksimal. Tidak sedikit perusahaan asuransi swasta yang memilih untuk mundur dari kerja sama tersebut.

Salah satunya yaitu PT PertaLife Insurance, yang sejak 2022 tidak lagi menjalin kerja sama dengan BPJS Kesehatan menggunakan skema CoB. Kabar tersebut dikonfirmasi oleh pihak PertaLife.

Kemudian, PT BNI Life Insurance menyatakan kerja sama CoB antara perusahaan dan BPJS Kesehatan tidak berlanjut semenjak Adendum Perjanjian Kerjasama serta belum jelasnya skema koordinasi manfaat itu.

"Saat ini BNI Life tidak memiliki kerja sama lebih lanjut terkait CoB dengan BPJS Kesehatan, tetapi jika nasabah asuransi kesehatan kumpulan BNI Life dirawat inap dengan menggunakan BPJS Kesehatan, maka BNI Life akan memberikan santunan harian kepada nasabah tersebut sesuai dengan ketentuan produk yang berlaku," tutur GM Corsec, Legal and Corcomm BNI Life Arry Herwindo W. kepada Bisnis, Minggu (21/7/2024).

Menurut Arry, BNI Life sejatinya mengakui CoB dengan BPJS Kesehatan merupakan pasar yang potensial, mengingat program JKN wajib diikuti oleh pekerja ataupun semua lapisan masyarakat.

Namun demikian, lanjut Arry, untuk dapat menggarap pasar potensial ini perlu disiapkan aturan main yang lebih baik dan infrastruktur dengan rumah sakit dan pihak terkait lainnya.

"Penerapan tarif maksimum oleh RS [rumah sakit] merupakan salah satu solusi untuk dapat mengurangi risiko over utilisasi di rumah sakit," katanya.

Di sisi lain, Humas BPJS Kesehatan Rizzky Anugerah mengungkap bahwa peluang kerja sama dengan asuransi swasta sudah dibuka dan diatur sejak lama, tidak hanya terkait dengan pemberlakuan Kelas Rawat Inap Standar (KRIS).

"Kerja sama pemerintah dan swasta sudah diatur dalam Undang-Undang No. 40/2004 dan Perpres 82/2018. Sudah diberikan kesempatan dari lama. Di Permenkes Nomor 3/2023 juga sudah disebutkan, tinggal diperjelas saja mekanismenya," kata Rizzky kepada Bisnis, Minggu (21/7/2024).

Rizzky menjelaskan bahwa perusahaan asuransi swasta dapat mengembangkan produk asuransi untuk menjamin pelayanan kesehatan di luar manfaat yang dijamin Program JKN.

Di samping itu, asuransi swasta dapat menciptakan produk yang memungkinkan pasien Program JKN untuk naik kelas ruang rawat inap di atas haknya. Meski begitu, lanjut dia mekanisme kerja sama dengan perusahaan asuransi swasta harus dirancang dengan jelas.

"Harus ada bentuk kerja sama yang pas dan dibuat regulasi yang sedemikian rupa agar tidak mengganggu tatanan yang sudah ada saat ini," katanya.

Bisnis.com, JAKARTA — Kerja sama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial atau BPJS Kesehatan dengan asuransi swasta sejatinya telah bergulir sejak lama. Namun, kerja sama itu tidak melulu berjalan mulus karena terdapat beberapa perusahaan yang memilih mundur. Evaluasi pun perlu dilakukan demi kebermanfaatan bagi masyarakat.

Kerja sama tersebut dimungkinkan dengan skema Coordination of Benefit (CoB) atau koordinasi manfaat, yakni peserta BPJS Kesehatan dapat menggunakan fasilitas tambahan yang disediakan oleh perusahaan asuransi swasta. Kerja sama ditempuh untuk menghindari tumpang tindih antara masyarakat yang wajib menjadi peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) tetapi sudah memiliki asuransi komersial.

Bisnis.com, JAKARTA— Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan berharap kerja sama dengan asuransi kesehatan bisa menguntungkan semua pihak.

Ketua BPJS Kesehatan Ali Ghufron mengungkap bahwa saat ini masih ada tantangan terkait dengan pelaksanaan kerja sama dengan asuransi swasta.

Menurutnya semua pihak belum memahami dan memiliki persepsi yang sama. Hal tersebut lantaran aturan skema kerja sama antar perusahaan asuransi swasta dan BPJS Kesehatan yang masih belum jelas.

“Jadi harapan BPJS Kesehatan persepsi sama dan menguntungkan semua pihak,” kata Ghufron saat dihubungi Bisnis pada Minggu (21/7/2024).

Ghufron menjelaskan sejauh ini sudah ada kerjasama dengan asuransi komersial. Mekanisme kerja sama yang dilakukan adalah membayar pelayanan kesehatan secara sharing. Dengan skema tersebut, beberapa peserta mendapatkan privilege atau pelayanan non-medis yang berbeda, namun secara medis sama.

Beberapa waktu lalu dalam Insurance Forum, Ghufron juga menyinggung pengembangan kerja sama BPJS Kesehatan dengan asuransi swasta melalui skema Coordinate of Benefit (CoB) harus saling menguntungkan baik untuk peserta, asuransi swasta, dan semua pihak yang terlibat. Menurutnya BPJS Kesehatan tidak harus menjadi pembayar utama.

Di sisi lain Kepala Biro Komunikasi dan Pelayanan Publik Kementerian Kesehatan (Kemenkes) Nadia Tarmizi Wiweko mengatakan bahwa pihaknya masih m fokus terhadap standar perawatan di fasilitas kesehatan sesuai dengan Kelas Rawat Inap Standar (KRIS).

“Setelah beberapa aturan teknis baru pembahasan tarif yang juga dilakukan bersama BPJS dan Kemenkeu,” kata Nadia.

Oleh sebab itu, detail mengenai pengembangan skema CoB pasca KRIS tersebut juga masih perlu dikaji.

Kerja sama BPJS Kesehatan dan asuransi swasta sejatinya telah bergulir sejak lama. Bahkan sejak berdirinya badan publik tersebut pada 2014 silam.

Hal tersebut untuk menghindari tumpang tindih antara masyarakat yang sudah memiliki asuransi komersial dan harus wajib menjadi peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN).

Kerja sama tersebut dimungkinkan dengan skema CoB atau koordinasi manfaat. Dalam kerjasama tersebut, peserta BPJS Kesehatan dapat menggunakan fasilitas tambahan yang disediakan oleh perusahaan asuransi swasta.

Sebagai contoh, peserta BPJS Kesehatan dapat memperoleh pelayanan kesehatan tingkat pertama seperti dokter serta pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan seperti rumah sakit. Pelayanan tersebut ditanggung oleh BPJS Kesehatan. Apabila peserta tersebut menginginkan pelayanan rawat jalan tingkat lanjutan seperti poliklinik eksekutif maka jasa asuransi swasta dapat digunakan. Begitu juga dengan rawat inap tingkat lanjutan.

Namun demikian, kerja sama tersebut belum berjalan dengan maksimal. Tidak sedikit perusahaan asuransi swasta yang memilih untuk mundur dari kerja sama tersebut. Seperti halnya PT PertaLife Insurance yang tidak menjalin kerja sama dengan BPJS Kesehatan menggunakan skema CoB sejak 2022. Kabar tersebut dikonfirmasi langsung oleh pihak PertaLife.

Kemudian, PT BNI Life Insurance yang mengaku kerja sama CoB antara perusahaan dan BPJS Kesehatan tidak berlanjut semenjak Adendum Perjanjian Kerjasama serta belum jelasnya skema CoB dari BPJS Kesehatan.

“Saat ini BNI Life tidak memiliki kerjasama lebih lanjut terkait CoB dengan BPJS Kesehatan, namun jika nasabah asuransi kesehatan kumpulan BNI Life dirawat inap dengan menggunakan BPJS Kesehatan, maka BNI Life akan memberikan santunan harian kepada nasabah tersebut sesuai dengan ketentuan produk yang berlaku,” tutur GM Corsec, Legal and Corcomm BNI Life Arry Herwindo W kepada Bisnis pada Minggu (21/7/2024).

Arry menyinggung skema CoB BPJS Kesehatan yang berlaku saat ini adalah BPJS Kesehatan sebagai penjamin pertama dan pembayar utama. Menurutnya skema tersebut kurang disukai (less preferable), dimana asuransi swasta harus bekerjasama dengan Rumah Sakit (RS) provider BPJS Kesehatan untuk mekanisme split billing antara BPJS Kesehatan dengan asuransi swasta di RS. Padahal menurutnya CoB dengan BPJS Kesehatan merupakan pasar yang potensial, mengingat BPJS Kesehatan wajib dimiliki oleh pekerja ataupun semua lapisan masyarakat lainnya.

“Namun untuk dapat menggarap pasar potensial ini perlu disiapkan aturan main yang lebih baik dan infrastruktur dengan rumah sakit dan pihak terkait lainnya,” ungkapnya.